丙肝继续教育兵临城下.ppt

丙肝继续教育,主要内容,丙肝流行状况兵临城下，任重道远 丙肝流行病学兵临城下 丙肝传播途径的变化 丙肝的严重后果隐匿的杀手 加强筛查，早诊早治任重道远 慢性丙肝的临床治疗现状 慢性丙肝治疗的展望,丙肝流行病学兵临城下,丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题,每年300400万新增HCV感染患者,3%（ 14 省）,23%（ 11 省）,2%（ 6 省）,(全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1992-1995),中国慢性丙型肝炎流行状况 (1992-1995血清学流调结果),中国HCV基因型以1b型为主,Lu L, et al. J Med Virol, 2005,75:538549,全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995,一般人群抗-HCV流行率：3.2% 估计HCV感染人数： 3800万,中国慢性丙型肝炎流行状况 (1992-1995血清学流调结果),自国家实施血源管理后，输血导致的丙肝发病率明显下降,然而： 抗-HCV阳性率无明显下降 近年来，丙肝新报告病例在不断增加,China CDC Data, 2008,中国每年报告的丙型肝炎病例逐年增高,0,20000,40000,60000,80000,100000,120000,2003,年,2004,年,2005,年,2006,年,2007,年,丙肝初治患者,越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”,*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源,Armstrong GL, et al. Hepatology. 2000;31:777-782.,丙肝传播途径的变化,目前丙肝的传播途径较以往发生了变化,传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露10% （职业暴露、透析、家庭传播、性接触） 未知形式的HCV传播模式 20-40%,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,60%,必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染 （牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术） 不洁注射 生活方式相关 （文身、美容、美甲、修脚）,HCV高危人群,丙肝的医源性感染,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术等都是医源性感染的重要途径,高比例HCV(+)患者曾接受手术或侵入性操作,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,医务人员因锐器伤所致HBV、HCV、HIV感染,丙肝的严重后果 隐匿的杀手,丙肝隐匿的杀手,丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病 一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒 隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源 没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗 疾病发展越后期，越难治愈 逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病 带来越来越沉重的疾病负担 目前没有疫苗预防,揭秘丙肝的“隐形术”,症状不明显 患者感染丙肝后，缺乏明显症状，通常只是感到疲劳乏力 ALT水平变化不明显 1/3病人ALT正常，1/3病人ALT低水平升高；以往认为上述情况不需要治疗,中华医学会肝病分会丙肝防治指南,丙型肝炎自然史,肝硬化患者患严重疾病和死亡的危险性,丙肝导致的死亡率,在全球，丙肝是死亡率第十的传染性疾病 在中国，丙肝是死亡率第五的传染性疾病,我国丙肝相关肝癌发病率自1999年明显升高,19992006年，1097名肝细胞性肝癌患者（北京、广西、江苏） 男性，925例；女性，172例。,0.00%,2.50%,1.30%,1.21%,3.36%,3.93%,4.06%,12.77%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加,Davis GL, et al. Liver Transpl. 2003; 9(4): 331-8.,0%,50%,100%,150%,200%,250%,300%,350%,2000,2010,2020,2030,2040,年,患者的上升比例,肝硬化,肝硬化失代偿,肝细胞癌,丙肝相关死亡病例,我国丙型肝炎的疾病负担不容忽视,基于丙肝自然史特点，我们今后的临床有很大一部分是面对终末期丙型肝炎肝病人群，耗费大量的社会和医疗资源 因此： 我们必须大力实施丙型肝炎的筛查工作，尽早做出诊断，及早治疗，提高病毒清除率，改善感染者的生活质量，降低肝硬化、肝癌的发生率，从而有效降低未来的疾病负担,加强筛查，早诊早治 任重道远,落实丙肝筛查工作，提高丙肝早期诊断率,提高丙型肝炎的早期诊断率已经成为全球共识 在欧洲（如德国和波兰）90%以上的丙肝患者未得到正确诊断；这些丙肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源,HCV抗体检测(EIA)是筛查高危患者的理想手段,检测核心区与非结构基因的HCV抗原 费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(99%)和特异性 (99%)1 检出结果2 95%慢性感染 5070%急性感染 阳性结果建议通过定性PCR进行确认 EIA方法已经获得美国食品与药物管理中心（FDA）的批准而用于HCV的诊断,1. NIH. Hepatology 2002; 36: S3 2. WHO. Hepatitis C fact sheet no. 164. 2000,EIA = 酶联免疫检测；PCR = 多聚酶链式反应,慢性丙肝的筛查流程,慢性丙肝的定义抗HCV(+)、 HCV-RNA(+)，维持6个月以上，伴ALT或ALT正常。,丙肝抗原抗体检测（+）,丙肝病毒定性检测（+）,丙肝病毒定性检测（）,已经自愈,丙肝病毒的基因型检测,基因1型,基因2/3型,PEG-INF-2a+RBV 联合方案治疗,HCV RNA定量检测,PEG-INF-2a+RBV 联合方案治疗,慢性丙肝各相关实验室指标的意义,Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147,方法,筛查,确诊,治疗 时间,评价治疗 应答,预测持续 应答,HCV 抗体检测 (EIA),HCV RNA 定性检测,HCV RNA 定量检测,HCV基因型,X,X,X,X,X,X,X,EIA = 酶免疫测定,X,HCV RNA定量检测,1. Roche Molecular Diagnostics 2. National Genetics Institute. SuperQuant 3. Pawlotsky, J-M. Hepatology 2002; 36: S65,治疗前根据病毒载量的高低，制定不同的个体化用药方案 在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况,HCV感染后 肝脏活检的作用,临床确诊,评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2,评估可能的合并症 进展过程 (例如， 酒精性肝病、 NASH)1,2,评估临床干预治疗的效果1,1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C; 2. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests; 3. Canadian Liver Foundation. (www.liver.ca/Liver_Disease/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx),有助于制定 临床决策,相关风险： 出血1% 死亡0.10.01%3,肝脏活检炎症分级和疾病分期的金标准,肝脏活检可直接了解HCV对肝脏组织损伤的程度，但不宜用于HCV感染的诊断,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 （坏死 / 纤维化） 无症状,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,对于慢性丙肝患者，必须给予及早、充分的治疗,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,10,20,30,40,年,失代偿和死亡患者的下降比例,肝硬化（排除伴并发症者）,中度慢性丙肝,轻度慢性丙肝,及早治疗可以明显降低慢性丙肝患者的失代偿和死亡比例，对不同程度的患者都有明显效果 近期对重度患者有更为显著的影响，远期对轻度患者有更为显著的影响,Davis GL, et al. Liver Transpl. 2003; 9(4): 331-8.,越早接受治疗，越容易获得治愈,20,20,年龄 (岁),25,30,35,45,55,60,30,40,50,60,70,80,90,SVR率(%),40,50,Foster et al. AASLD 2003,中国针对丙型肝炎的防控行动早已开始,19921995年，开展全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1992年开始严格血源管理 1998年政府颁布实施中华人民共和国献血法筛选献血员 2006年中华医学会肝病学分会、感染病学分会和中国肝炎防治基金会联合开展“中国丙型肝炎指南万里行”继续教育项目 部分城市已把丙型肝炎列入门诊大病医保，促进患者早诊断，早治疗,医务人员是丙肝筛查、诊断、治疗的中心环节,丙肝预防宣教,丙肝的早期筛查,丙肝的早期治疗,丙肝的早期诊断,医务人员,中国人群对丙肝的知晓度尚未尽如人意,中国肝炎防治基金会流行病学调查结果,多数中国人不了解丙肝治疗的结果,中国肝炎防治基金会流行病学调查结果,中国患者与医护人员对丙肝认知不足,我国丙肝抗体阳性患者是乙肝表面抗原阳性患者的1/3 ，但在医院丙肝患者的就诊比例远远低于乙肝病人。 医务工作者对HCV的筛查、治疗等方面的认知情况也存在一定差异