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编号：（ ）200号上海市药品零售连锁企业开办申请表企 业 名 称 隶 属 部 门 企业法定代表人（签字） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表一式二份，报市药品监督管理局。二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。三、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶属；四、填表内容必须用钢笔、签字笔正楷填写或打印，涂改无效。五、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。拟开办企业全称药品零售企业门店数经济性质上年药品销售总额（万元）企业注册地址邮编电话企业经营地址邮编电话企业办公地址邮编电话药品仓库地址邮编电话企业通讯地址邮编电话传真法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟申请经营范围从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他执业药师药师以上药师药士等级工初级职称以上初级职称企业注册资本 万元企业投资主体情况投资主体名称国别省市投资额比例上级主管单位需要说明的主要问题：质量管理验收养护人员情况姓名岗位学历专业技术职称从事医药工作年限拟建企业硬件条件区域划分主要设备使用面积（m2）营业场所办公场地仓库常温库阴凉库冷库养护室其他备注药品零售连锁企业下属门店序号名称地址质量负责人电话承诺本企业承诺对以上填写的内容真实性、完整性负责，企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。拟建企业法定代表人（签名）： 年 月
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