《综合代谢科会》PPT课件.ppt

开同,CKD代谢紊乱的调节器,慢性肾脏病存在多种代谢紊乱,开同 改 善 代 谢 紊 乱,蛋白质及 氨基酸代谢,糖代谢,脂代谢,酸碱平衡,延缓慢性肾脏病进展,钙磷代谢及甲旁亢,目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展 酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病 酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾 酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统 酮酸对糖代谢的改善,CKD患者普遍存在 蛋白质、氨基酸代谢紊乱,CKD,代谢性酸中毒,对胰岛素、 生长激素和胰岛素样生长因子I(IGF-I)抵抗,蛋白合成,蛋白分解,支链氨基酸分解,支链氨基酸酮酸脱氢酶,泛酸-蛋白质降解小体,进食蛋白减少,蛋白质营养不良 必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调 尿毒症毒素增加 肾功能恶化,蛋白尿,LPD+开同 治疗对 蛋白质、氨基酸代谢的获益,维持良好营养状态 减少尿毒症毒素，改善临床症状 补充支链氨基酸，改善肾小球高滤过 减少蛋白尿，延缓肾功能不全进展,需要量 成人 开同 (IOM/DGE) mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c KA/AA 60 kg bw % 酮酸/氨基酸 (mg/tablet) (12 tablets/d) (IOM/DGE) 异亮氨酸 19 1,140 58 696 61 亮氨酸 42 2,520 87.4 1,049 42 缬氨酸 24 1,440 73.2 878 61 苯丙氨酸 +酪氨酸 33 1,980 90.5 Tyr+Phe 1,086 53 组氨酸 14 840 38 456 54 赖氨酸 38 2,280 75 900 40 蛋氨酸+半胱氨酸 19 1,140 52Met 624 55 苏氨酸 20 1,200 53 636 53 色氨酸 5 300 23 276 92 钙 1,000 50 600 60,开同 补充 每日氨基酸的需要,IOM Institute of Mecidine of the National Academies, 2002 DGE Deutsche Gesellschaft fr Ernhrung, 2000,病人数 15 8 5 21 20 51 18 时间(月) 6 18 4 6 12 13.5 9,(V)LPD+开同保持和改善患者营养状态,(V)LPD +开同治疗维持氮平衡,Am J Physiol Endocrinol Metab1995; 268: E668-E677.,NS,NS,NS,NS,GN/天,n = 6 GFR: 18 2 ml/min 治疗: VLPD (0.28 g protein/kg bw/d) + 开同 时间: 12 个月,摄入,排出尿素氮,排出非尿素氮,氮平衡,氮平衡=摄入-排出尿素氮-排出非尿素氮,LPD+开同(酮酸/氨基酸)治疗 减少代谢物积聚，改善临床症状,血浆BUN水平(mmol/L),朱俊利等，中原医刊 2004; 31:14-16.,基线,治疗后,基线,治疗后,基线,治疗后,症状：精神、体力、食欲、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、骨痛等,P0.05,P0.05,P0.05,n=25 治疗：LPD(0.6g protein/Kg.d)+开同（4-8粒 tid） 观察半年,临床症状积分,血浆Cr水平（umol/L）,Teplan et al. Klin Bioch Met 2003;11: 70-73.,酮酸联合ACEI明显降低蛋白尿,患者数: n = 50 GFR: 25-35 ml/min/1.73 m2 (糖尿病肾脏病) 治疗: 组 I: LPD +KA (100 mg/kg b.w./day)+ ACEI (4 mg/d) 组 II: LPD + ACEI(4 mg/d) 随访时间: 12 月,p 0.01-0.02,0,1,2,3,4,5,0,2,4,6,8,10,月,蛋白尿(g/24h),组 I (LPD+ KA + ACEI),组 II (LPD + ACEI),12,目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展 酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病 酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾 酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统 酮酸对糖代谢的改善,慢性肾脏病早期出现 磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进,磷代谢紊乱,GFR(mL/min/1.73m2),90,60-89,30-59 15-29 15,可能出现磷潴留,磷潴留,高 磷 血 症,继发性甲状旁腺功能亢进,可能存在 PTH升高,PTH 升 高,异常代谢,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease ：Guideline,1,25(OH)2D3,钙代谢紊乱,开始降低,可能存在低钙血症,低钙血症,（极）低蛋白饮食+开同显著降低血磷,*,*,*,*,*,*,*p0.05,患者数 46 30 27 17 23 21 持续时间（月） 6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD +开同 VLPD+开同,血清磷酸盐(mmol/L),（极）低蛋白饮食+开同显著降低PTH,*,*,*,*,*,*,*p0.05 *p0.01 *p0.005 *p0.001,患者数 46 30 27 17 23 21 持续时间（月） 6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD +开同 VLPD+开同,血清甲状旁腺素(pg/ml),酮酸：多层面干预，缓解肾性骨病， 减轻多系统损害,慢性肾脏病,PO43-,血钙,1,25(OH)2D3,iPTH,Ca2+,酮 酸,抑制甲状旁腺分泌功能,调节PTHmRNA稳定性,酸中毒,肾性骨病,多系统损害,Lafage et al Kidney Int. 1992;42:1217-1225,开同(酮酸/氨基酸) ：有效缓解肾性骨病,正常骨,纤维性骨炎,混合型骨病,例 数,经过12个月的开同治疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善,治疗前： 治疗后 混合型 4例： 其中2例 正常 其中2例 纤维性 纤维性9例： 其中5例 正常 其中4例 纤维性 正常 4例： 其中3例 正常 其中1例 纤维性,4,9,4,10,7,治疗前,治疗后,目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展 酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病 酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾 酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统 酮酸对糖代谢的改善,甘油三酯,脂蛋白活性,可能已存在,90-60,30-59,15-29,轻度肾功能不全,中度肾功能不全,重度肾功能不全,GFR(ml/min/1.73m2),脂代谢紊乱,脂代谢紊乱 可出现在肾功能不全早期,Curr Opin Nephrol Hyperten 1996; 5:141-146,血脂异常加剧,心血管疾病是 慢性肾脏病患者主要死亡原因,每年终末期肾病死亡的患者中40-50% 是因发生心血管事件,ESRD患者心血管事件死亡率是正常人群的 15倍,NKF K/DOQI 2002,酮酸 ：通过多种途径改善脂代谢紊乱,支链氨基酸,乙酰CoA,脂肪酸作为能量来源的需求,脂肪肠道 的重吸收,甲状旁腺功能亢进,改善胰岛素水平,氧自由基,脂质过氧化,蛋白尿 血浆白蛋白,Am J Kidney Dis 41(S1):S26-S30 2003,Am J Clin Nutr 1994;59:663-6,改善载脂 蛋白水平,改善脂质代谢,开同,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对 甘油三酯的作用,*,* p0.001 * p0.05 *p0.01,*,*,*,患者数 10 63 20 19 饮食/药物 VLPD+开同 LPD +开同+EPO LPD +开同+EPO+铁剂 VLPD+开同 时间(月) 18 36 12 4-18,甘油三酯(mg/dl),目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展 酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病 酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾 酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统 酮酸对糖代谢的改善,GFR,Am J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93,代谢性酸中毒,当GFR较正常水平下降20-25%时,代谢性酸中毒： 慢性肾脏病病人不容忽视的问题,研究开始,时间（月）19.27.6 2925 3 23.310.8 12 患者数 27 165 23 27 17,20,22,24,26,28,30,正常范围,研究结束,Aparicio et al,Aparicio et al,Aparicio et al,Combe et al,Lafage et al,(极)低蛋白饮食开同(酮酸/氨基酸) : 纠正代谢性酸中毒,血碳酸氢盐浓度(mmol/L),目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展 酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病 酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾 酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统 酮酸对糖代谢的改善,开同(酮酸/氨基酸)合并低蛋白饮食 多向性改善葡萄糖代谢,减少氮质废物堆积(尿毒症毒素/肽） 提高支链氨基酸浓度，促进肌肉对葡萄糖的摄取 改善代谢性酸中毒，减轻胰岛素抵抗 增加胰岛素清除率，降低高胰岛素血症 减少内源性葡萄糖生成,促进葡萄糖的存储和氧化,开同合并低蛋白饮食减少 内源性葡萄糖生成，增强胰岛素敏感性,内源性葡萄糖生成(mg/kg/min),血清胰岛素平台(uU/ml),p0.05,p0.05,Am J Clin Nutr,1997;65:1512-6,n=8, LPD(0.3g protein/Kg.d)+KA+CaCO3, 3月,开同+LPDCKD代谢紊乱的调节器,补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢,降低蛋白尿 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲旁亢 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 增加脂酶活性，改善脂代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质 饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益,延缓CKD进展,CKD营养治疗方案,分期 1 2 3 4 5,E