外科疾病的营养治疗-PPT.ppt

外科疾病的营养治疗,梅河口市新华医院,营养治疗对外科损伤的重要性,营养与健康的关系非常密切，对于手术前后的外科病人更为重要。 营养良好的健康人，在较轻外伤或一般手术后，因具有较充分的营养贮备，治疗能顺利的进行。 营养缺乏，在手术后常因抵抗力下降而引起感染、创伤愈合延迟等并发症。 外科手术作为创伤，可引起机体内分泌及代谢过程的改变，会导致体内营养物质高度消耗。,营养治疗对外科损伤的重要性,术前病人有足够的营养贮备，增加对手术和麻醉的耐受力。 手术、创伤及感染时，病人常伴有消化道解剖或功能障碍，不能正常进食或摄取足够营养。同时可能因发热、大量体液或渗出液的丢失，对热能及蛋白质等营养需要增加。 营养支持在外科病人治疗中具有极为重要作用。,蛋白质缺乏对手术患者的影响,血容量减少易出现低血容量性休克。 血浆蛋白减少易出现细胞间水肿，使伤口愈合不良 免疫功能减退易发生感染，一旦感染，难以控制。 伤口愈合延迟切口裂开、感染、长期不愈合。 肝功能障碍肝脏易发生脂肪浸润，影响肝细胞功能。,第一节 围手术期,概念,围手术期：从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束，包含手术前、手术中和手术后的一段时间。 一般为术前5-7天至术后7-12天。,营养代谢特点,营养物质代谢变化 蛋白质代谢,糖皮质激素,肾上腺素,去甲肾上腺素,肝外蛋白质分解,氨基酸,肝脏,肝糖原,肌蛋白分解,尿N排出,负氮平衡,网状内皮细胞蛋白质缺乏,抗体生成,免疫功能损伤,营养代谢特点,营养物质代谢变化 脂肪代谢,糖皮质激素 肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高血糖素,脂肪分解,甘油,大范围手术后1-2天，每天消耗脂肪200g,脂肪酸,糖异生,氧化供热,必需脂肪酸缺乏,膜通透性改变,组织修复能力,营养代谢特点,营养物质代谢变化 碳水化合物代谢,儿茶酚胺 胰高血糖素,胰岛素抵抗,血糖,创伤,营养代谢特点,营养物质代谢变化 水、电解质代谢,抗利尿激素 盐皮质激素,水潴留,钾排出,钠排出,氨基酸,肝脏,尿N,磷,硫,锌,镁排出,心血管功能变化,生理性应激,心率,心肌收缩力,心搏出量,氨基酸,肝脏,肝糖原,创伤应激,交感神经兴奋,心率失常,血压,消化道功能变化,创伤应激,交感神经兴奋,内脏血管收缩,胃血流量 胃蠕动亢进 胃酸分泌增加,胃黏膜充血、水肿、出血、溃疡,术前营养不良原因,摄入不足如消化系统疾病。 需要量增加如过度疲劳、发热、感染、甲亢。 消化吸收障碍如食管癌、胃癌、幽门狭窄、呕吐、腹泻等 丢失过多如溃疡性结肠炎、胃十二指肠慢性溃疡等引起的慢性消化系统出血及肠瘘、创面渗出等。,术前营养治疗原则,1、改善病人血红蛋白、血清总蛋白及其他各项营养指标 2、尽量采用肠内营养，使营养状况得以改善 3、对限期手术病人，多采用肠外营养 4、急诊手术病人采用中心静脉营养，以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测,营养供应,高热能、高碳水化物：2000-2500kcal 减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖；增加能量贮备，为术后的大量消耗作准备。 高蛋白质：1.52g/kg.d，50%为优质蛋白质，防止发生营养性水肿。 高维生素：术前7-10天开始，VitC100mg，胡萝卜素3mg，VitB15mg，VitB66mg，VitPP50mg，出血或凝血机制障碍时VitK15mg。,术前特殊情况营养要求,高血压：低盐、低胆固醇饮食，血压稳定后再手术。 低蛋白血症及腹水：输血、饮食补充蛋白 糖尿病：给胰岛素，调整饮食 胃肠道手术：术前23天给予少渣半流质，术前1天给予流质饮食，或在术前5天给予要素饮食。 肝功能不全：术前给予高能量、高蛋白、低脂肪饮食，充分给予各种维生素，促进肝细胞再生，改善肝功能，增强抵抗力。,手术后营养治疗,原则 肠内营养为主 膳食多从要素营养制剂开始，逐渐过渡到普食 少食多餐 必要时静脉补充部分营养素,术后的营养需要,1. 能量 能量供给包括: 基础代谢、活动消耗能量、疾病应激时能量消耗。 基础能量消耗(BEE)： 男性BEE=66.5+13.7W+5.0H 6.8A 女性BEE=66.5+9.5W+1.8H 4.7A W:体重(kg) H:身高(cm) A:年龄(岁),术后的营养需要,全天能量消耗 基础能量消耗活动系数应激系数 活动系数：卧床为1.2，轻度活动为1.3。 应激系数：,不同手术或创伤时应激系数,不同手术或创伤时应激系数,术后的营养需要,糖类供给能量最经济、最有效的营养素，是能量的主要来源。 脂肪脂溶性维生素随脂肪一起吸收，适量脂肪可改善食物风味。占能量20%30%为宜。 蛋白质术后患者应给予高蛋白膳食，以150g/d为宜。 维生素注意脂溶性维生素的摄入问题。 矿物质特别注意钾的补充。,术后营养治疗,腹部手术后营养治疗 肝胆手术后营养治疗 胃大部切除术后营养治疗 小肠切除术后营养治疗 直肠及肛门术后营养治疗 口腔手术后营养治疗,1、口腔手术后的营养,口腔外科疾病包括唇裂、腭裂、口腔肿瘤、上下颌骨骨折、口腔及其附近组织疾病。 口腔的消化功能主要是分泌唾液、磨碎食物，起初步消化作用。 饮食的配制必须细软，无需咀嚼，易吞咽消化，要有足够营养素：能量按4050kcal/kg.d，蛋白质按1.21.5g/kg.d，脂肪按12g/kg.d供给。,口腔饮食种类 口腔流质：用于颌面部外伤、骨折及术后不能张口的患者。 口腔厚流质：张口受限、口腔溃疡等 口腔软饭：老年人或拔牙患者。 进食方法 口服：术后口服进食对伤口无影响者均可采用。注意口腔清洁，预防伤口感染。 鼻饲：常用于内外贯通伤、下颌骨切除行植骨者及口内植皮等。将各种营养液经鼻胃管持续滴注或定时定量注入，保持伤口清洁，以利于愈合。,2、扁桃体切除术后营养,术后唾液中常带血丝，持续4-5天。 局麻：术后4小时即可用冷牛奶、藕粉、冰淇淋等，多因冷开水，以保持咽喉部清洁 全麻：完全清醒后方能进食。 忌食：过咸、过酸流质，以免刺激创面、引起疼痛；避免过热的食物，以免伤口血管扩张、出血。 术后1-2天即可该为半流质或软饭。,3、腹部一般切除术后营养,腹部术后饮食与手术种类、大小、时间长短、有无并发症等有关。有些手术对饮食影响不大，有些则有密切关系。 如阑尾、子宫切除等对胃肠影响较小，术后第一天即可进咸流质，如鸡蛋汤等。术后23天即可进半流质。 尽量少给牛奶、豆浆及过甜的流质，以免加重腹胀。,4、直肠及肛门手术后营养,如痔切除术后，营养护理的主要目的是有助于伤口的愈合，避免伤口被粪便污染。 直肠手术前45天开始采用少渣或无渣饮食，可用米、面、瘦肉、鱼虾、鸡肉、鸡蛋、豆腐等食物，减少粪便残渣。 术后第2天给予无渣流质饮食，可用米汤、藕粉、蛋羹等，尽量使患者不排便，使伤口保持清洁，减少感染和疼痛，有利于伤口愈合。 术后45天给予少渣半流质软食，并多饮水，以保持粪便软而通畅，伤口逐渐愈合后可逐步过渡到正常饮食。,5、断肢再植和骨折饮食,原则：促进断肢再植成活，骨折及早愈合 骨折：卧床休息，摄入足量的钙 供给丰富的蛋白质及钙，达到正氮平衡 蛋白质15-2.0g/kg.d, 钙2g/d，同时补充vit D 正常饮食外，增加牛奶、豆制品、鸡蛋、骨头汤以及其他含钙丰富的食物。,6、胃大部（全）切除术后营养,一般原则 胃手术通常在术后72小时即可给半量清流质，第45天给全量清流质，以后逐渐改为普通流质和半流质。 术后吻合口常有粘膜水肿，所以饮食必须稀薄、易通过。残渣多的食物易增加吻合口刺激，加重吻合口炎症及水肿。 必须根据病情变化调整饮食。,营养原则： 少量多餐：每天56餐，每次进流质100ml左右，不宜过饱。 保证能量供给 适量碳水化物：300g/d为宜。 限制脂肪：易消化的脂肪，如植物油、蛋黄等。 足够蛋白质：12g/kg.d。 补充维生素和矿物质：维生素A、C、B族、铁等 选择合适饮食：粘稠性的，排空较慢的少渣易消化的 纠正贫血：选用含铁高的食物，如大豆、动物内脏等，严重的可口服铁剂，如硫酸亚铁等。,胃大部切除术后常见并发症 残胃滞留经胃肠减压、禁食及输液等保守治疗可自行恢复。 术后梗阻分为吻合口梗阻、输入段梗阻和输出段梗阻。 倾倒综合征饭后平卧可减轻症状，进食应少量多餐，避免过甜过浓的饮食。 餐后低血糖症少量多餐，症状发作时稍进饮食即可缓解。,7、小肠切除术后营养治疗,小肠功能 小肠是执行吸收功能的主要场所，是吸收已消化食物的唯一场所，起自幽门，止于回肠末端，长达5米左右。 能吸收水、矿物质、维生素、药物，吸收作用开始于十二指肠远端，主要在空肠上端完成，无需消化的葡萄糖、铁、水溶性维生素在此迅速吸收。 回肠吸收作用慢于空肠，凡是未能被空肠完全吸收的营养素，特别是脂肪均由回肠吸收。 小肠每天吸收3000ml液体，蛋白质3555克，脂肪1015克和碳水化物600克。,营养治疗 高能量、高蛋白、低脂肪、少渣饮食，开始流质，随病情好转给予半流质和软饭。 严格限制脂肪，特别是切除小肠下段时，尽量选用易水解的短链中性脂肪酸。 少量多餐每天67餐，量由少到多，使肠道逐渐适应。 补充维生素和矿物质。,8、肝胆术后营养治疗,控制脂肪摄入量：肝胆术后肝功能低下，胆汁分泌减少，脂肪代谢紊乱，脂肪消化吸收受影响，早期也应限制植物油摄入。 应给予清流质，以糖类为主，适量的蛋白质，如蛋清汤、米汤、藕粉等。 若肝胆行较复杂手术可能引起胃肠功能紊乱，此时宜选用静脉高营养，使胃肠充分休息，待病情好转后，可给予低浓度要素膳口服、鼻饲，或空肠造口滴注，然后根据情况逐渐加量。 能量供应大于2000kcal/d，蛋白质为80g/d，脂肪适量。,9、短肠综合症,切除大段小肠后，剩余小肠若不能维持消化吸收功能，可导致临床上严重的营养障碍，称谓短肠综合症。 营养治疗原则 根据功能恢复情况循序渐进。 早期全肠外营养 症状改善后管喂的配方营养或要素饮食 在过渡到大分子的匀浆饮食 最终恢复口服进食,营养治疗措施（三阶段治疗）,第一阶段：一般持续15-30天。 临床特点：顽固性腹泻导致水、电解质丢失，低蛋白血症、免疫功能缺陷、体重明显减轻、伤口易裂开、胃酸分泌亢进。 准确记录水、电解质及其他营养素的进出量，监测各项营养指标，即使补充和调整水和电解质失调。 术后2周内应用肠外营养，2周后根据胃肠功能恢复情况逐渐恢复进食，选择要素膳,第二阶段：功能代偿期, 持续数月至一年以上 临床特点：营养吸收障碍和负氮平衡，脂肪的吸收功能差。 营养治疗：不需要过高的能量，首选含脂肪低的要素膳，后期