特异性感染幻灯片

第五节 特异性感染 （有芽孢厌氧菌感染）,一、破 伤 风,破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵 入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生 毒素，而引起阵发性横纹肌痉挛的一种 特异性感染。 中医亦称为破伤风。,【病因病理】 1、西医： 伤口：动物咬伤、 烧伤、 挤压伤、冻 伤、人咬伤、 刺伤、 外科手术等。 病原菌： 破伤风杆菌。 破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖，分泌 外毒素： 痉挛毒素：引起本病的主要毒素，导 致横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。 溶血毒素： 损伤局部组织，但一般不影响伤口愈 合。,2 、中医： 诸病源候论谓：“金疮得风”，说 明必须具备创伤或感受风毒这两个因素。 是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。 金刃创伤，风毒之邪乘虚而入，由表入 里，邪入经络，甚至内侵脏腑，引动内风而 发病。 溃疡失治，病邪内侵，特殊邪毒经疮面 内侵，热郁于里,不得外透，内外合邪而发痉。 肝血不调，筋失滋养 风邪入里传肝， 肝血不足，血不荣筋而发痉；疾病后期，气 血亏虚，脾胃受损，出现正虚邪恋证。,【临床表现】 有开放性创伤史，特别是伤道深而有异 物者。 潜伏期： 长短不一，通常为610（12）天，亦有 短于24h，或长达数周、数月或数年不等。 潜伏期越短，症状越严重，愈后越差。 前驱期： 常有头痛、头晕，全身不适， 乏力，多汗，烦躁不安等。特征性症状：咀 嚼肌酸胀、紧张，张口不便等。肌肉轻度发 硬，反射亢进等前驱症状。 此症状维持时间短（24h），常不易引 起注意。,典型症状： 横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛 。 受累的次序多为下行性： 从头面部开始，进而延展至躯干、四肢。 最早表现于咀嚼肌、然后依次为颈项肌、 躯干肌、四肢肌，最后为呼吸肌。 临床表现为：最初咀嚼肌酸痛、紧张， 咀嚼不便，张口困难，严重者牙关紧闭；表 情不能自如，口角向外下方向牵引，蹙眉， 面部皱纹加深，呈苦笑面孔。 继而颈项强直，头向后仰，不能作点头 动作。腹式呼吸运动受限，躯干不能前弯。 四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。,阵发性痉挛： 在横纹肌持续性收缩的基础上，外界的 任何刺激，如：光亮、声音、风吹、饮水、 触动、床铺振动等可诱发全身性肌肉阵发性 痉挛，发作时表现：患者面色紫绀，口吐涎 沫，大汗淋漓，牙关紧闭，角弓反张，四肢 抽搐不止。 抽搐每次可持续数秒、数分钟或数十分 钟不等。 持续时间越长 、间歇时间越短，病情越 严重，预后越差；反之，则预后较好。 患者神志一般始终清醒。 一般无高热，但病情严重时可有高热。,并发症： 窒息、肺部感染、水电解质紊乱、 酸中毒、骨折、肌肉断裂、舌或颊部自 我咬伤、尿潴留、脑缺氧、昏迷等。 【诊断】 外伤史+典型的临床表现，无破伤 风免疫史。,下列情况属于重症： 潜伏期过短，48h； 全身痉挛发作较早：从局部症状 出现起，24h； 痉挛发作持续时间长，1分钟； 或持续时间虽短，但频繁发作； 出现高热、昏迷、肺部感染、心 动过速等； 用一般的镇静剂难以缓解痉挛发 作者。,【鉴别诊断】 化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状， 但无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等。有剧烈 头痛，喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液 检查有压力增高、白细胞计数增多等。 狂犬病 有被狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。 喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水 声或看见水，咽肌立即发生痉挛，故被为“恐 水病” 。 无颈项强直，角弓反张。,角弓反张,肌肉僵直,【治疗】 治疗原则： 消除毒素来源（伤口处理）中和游 离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症。 以下按照临床治疗的次序介绍如下： （一）控制与解除痉挛： 1、保持环境安静，避免声光等刺 激；,2、镇静、解痉： 地西泮（安定）： 优点：作用迅速，能解除肌肉强 直，并有明显的镇静作用，不抑制呼吸。 其作用于脊髓网状上行激活系统和 杏仁核，能阻断毒素对神经系统的作用。 在中型破伤风病人中，单用地西泮 能降低氧耗量；在重型破伤风病人中， 与其他药物联用能显著降低病死率。,用量：首次3040mg，静脉滴注， 以后按照5.57mg/kg/d，静脉滴注，分 8次给与。5d后视病情渐减量。忌早期 停药或减量，以免病情反复。 务必早期 足量使用，超大剂量地西泮毒性低、排 泄快，安全可靠，无明显干扰呼吸及循 环等。,冬眠合剂1号： 氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶 100mg，加入5% GS 250500ml中， 静脉滴注；或用1/21/3量，肌肉注射， q812h。 本法适用于病情较重者。 硫贲妥钠：略。 或使用其他肌肉松弛剂。 本法用于冬眠合剂仍不能解除肌痉 挛者。但必需同时行人工呼吸和相应的 检测。,（二）中和游离的毒素： 破伤风抗毒素（TAT）： TAT 3万5万U，加入5% GS 500 ml 1000ml中，缓慢静脉滴入。用药前应作皮内过敏试验（AST）。另用TAT 1万2万U，加适量0.25%普鲁卡因在伤口周围封闭 。 可连用数日。 因TAT不能中和已与神经组织结合的毒素，所以只在早期有效，加大剂量并不能提高疗效。 破伤风人体免疫球蛋白： 在早期应用有效，剂量为30006000 U，一般只用一次，无需皮试。,（三）消除毒素来源（伤口处理）： 1、清创术： 有伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛的情况下，进行彻底的清创术。清除坏死组织及异物。伤口开放、用3%过氧化氢溶液或1：5000高锰酸钾液（氧化剂）冲洗或湿敷，充分引流，消除厌氧环境 。 无伤口以及伤口已经愈合者无需清创。,2、药物： 杀灭破伤风杆菌。 青霉素 320 万U480万U，静脉滴注，Bid， AST！ 甲硝哇 0.5g ，静脉滴注，Bid。 如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。,（四）预防并发症： 1、保持呼吸道通畅； 吸痰。 气管切开或插管：以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。 适用于抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人。,2、用牙垫防止自我咬伤； 3、抗生素： 防止肺部感染者等。 防止发作时掉下床、骨折，必要时专人护理，防止意外等。 预防褥疮。,（五）其他治疗： 1、维持水与电解质、酸碱平衡； 2、营养：鼻饲营养 （高热量、高蛋白、高维生素），必要时可采用中心静脉肠外营养。 3、保留导尿： 适用于尿潴留患者。 4、普萘洛尔等： 用于心动过速者。,二、中医： 1、内治： 原则：熄风、镇静、解毒。 1、风毒在表 （入经），即轻证。 临床无全身肌肉痉挛、抽搐发作者 。 治法：祛风镇痉 方药：玉真散合五虎追风散加减。 加蜈蚣、地龙、钩藤、葛根等。 2、风毒入里（入经）， 即重证。 临床有全身肌肉痉挛、抽搐发作者 。 治法：祛风止痉，清热解毒 方药：木萸散加减。,2、外治： 有伤口者： 清创，同西医。 有脓腐者： 提脓祛腐。 脓腐净者： 生肌收口。,【预防】,1、正确处理伤口： 去除坏死组织、形成有氧环境 2、主动免疫： 破伤风类毒素： 百-白-破三联免疫 3、被动免疫： 破伤风抗毒血清； 人体破伤风免疫球蛋白。,【预防】 创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键； 此外，可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。人工免疫有主动和被动两种方法。临床常用被动免疫。 被动免疫法对伤前未接受主动免疫的伤员，尽早皮下注射 TAT1500 U。对病程超过24h者、伤口污染重者， TAT可加倍使用 （3000 U），或可在1周后追加注射一次量。 TAT可发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射 。,气性坏疽,梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性肌环死,诊断,病史 体格检查 X-线、CT、MRI 分泌物涂片