死因调查和推断幻灯片

,死亡原因的调查与推断,死因资料的正确性是死因统计研究中人们十分关注的问题。死亡原因的调查(简称死因调查)与推断的质量，将影响死因统计分析的结论。在实际的死因报告工作中，总有一定比例的死亡者需要通过调查做出死因推断。如死亡医学证明书填报不完整，死亡原因不明确，不符和国际疾病分类的基本要求等，还有死于家中的，这部分死者的死因，必须进行死因的调查与推断。所以，事实求是地进行死因调查，客观地、细致地分析调查所得的资料，做出合理的死因推断，是提高死因资料质量中的两个重要环节。,一、死 因 调 查,（一）死因调查的资料来源 （二）调查对象的确定 （三）死因调查的方法及注意事项 （四）死因调查的内容,（一）死因调查的资料来源,1. 医院死亡 ：以医院病史为主 2. 在家死亡 ：以调查死者家属为主，如以前看病有病史的可作为依据 3. 传染病、精神疾病、肿瘤、孕产妇、新生儿死亡 ：可与相关专业机构核实 4. 损伤和中毒死亡 ：可向公安部门或死者单位、居委会等联系，核实死因证据,（二）调查对象的确定,有死亡医学证明书但无法确定死因或死因不明 有死亡医学证明书但关键的基本信息（如年龄、性别等）缺失或不明 无 死亡医学证明书者,列为死因不明的几种情况(1),死因填写为临床表现，而未进一步填写根本死亡原因者 如：呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、出血等直接死因 死因填写为某一综合的症状群，而未追溯到根本疾病情况者 如：败血症、尿毒症、酸中毒、早产、窒息等,列为死因不明的几种情况(2),死因填写为： 肿瘤但未明确良性或恶性及原发部位者 心脏病无分类者 精神疾病、肾脏病、胃病、先天异常、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者 死因填写如下，但未填写具体死因或无法确定死因者 “来院已死” “死因不明” “暴死”、“猝死”、“老衰”或“老死” 等,列为死因不明的几种情况(3),死因填写为意外损伤或中毒事故，但未填写外部原因者 填写的死亡原因为未明确诊断者 如：拟诊、待诊、待查、待排等 未填写死亡原因者,列为死因不明的几种情况(4),死因填写为全身性疾病，但未报告与之联系的具有特异性的疾病情况者 如：高血压、风湿热、动脉硬化等 填写的疾病情况存在逻辑错误或疑问，而调查记录填写不清，不能进行纠正或解释者 在家死亡所填的死因，不足以造成死亡或不符合流行病学规律或特点者,（三）死因调查的方法及注意事项（1）,1. 调查时间：死因调查应在死后12周内，最迟不超过一个月进行，以免家属回忆困难或有关医院诊疗资料销毁，而影响死因推断的正确性 2. 调查对象：对死者生前病情比较了解的家属或知情的对象进行调查，如系一些比较忌讳情况死亡，直系亲属不愿真实说明，应设法向有关单位或知情者调查，以便取得较为真实的情况 3. 调查方法：调查时态度要和蔼，富有同情心 4. 医疗机构调查：如获悉死者曾有就诊史，调查死者生前曾就诊的医疗单位 ，尽可能得到死者的病历和有关实验室、辅助科室检查结果，这对核实疾病、做出明确诊断将提供有力的依据,（三）死因调查的方法及注意事项,5. 公正客观：应尽量避免主观性的诱导或暗示 ，而造成病史失真 6. 追踪核实：病情不清，但通过有关部门可追查时，如生前工作单位、就诊的医疗部门、专业防病机构等，应进一步追踪核实 7. 如实报告：通过调查无法作出死因推断时，应如实作为死因不明上报，而不应该为了减少死因不明的比例而随意做出可能性死因推断。 8. 详细记录：死因调查时应做好记录，详细填写调查记录单，对于每个疾病要尽量收集完整疾病的全称、发病时间、诊断单位和诊断依据。并注意填写被调查着的姓名、与死者的关系、联系电话或住址，以便复查。同时要求被调查者签名。,（四）死亡原因调查内容(1),既往史： 死者生前曾患过的疾病以及影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、职业史及生活史等 现病史：死亡原因调查的重点 指死者在死亡前所出现的各种症状和体征，包括起病原因、急缓，病程，症状，实验室检查结果，治疗经过及其转归，以及临死前的表现等,（四）死亡原因调查内容(2),治疗史： 死者生前在医院所做的 常规体格检查及实验室检查结果 采取的治疗措施和效应 药物的使用情况，包括用药名称、时间、剂量及效应等 生活史： 指死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、人际交往、卫生习惯等。 死者患病，日常生活习惯有可能发生改变，可能为死因推断提供帮助,调查技巧 (1),入户前 应向调查引导员了解死者的死亡信息中有无隐私成份或当地的忌讳 对可能有隐私的问题，应对提问有所准备，以免在入户后由于隐私问题而造成被调查人的拒绝和不配合 入户后 探明被调查人与死者的关系，确定谈话的方式与角度 应主动地和被调查人打招呼，用拉家常的话拉近与被调查人的距离，取消其戒备心理 做自我介绍，简单说明来意，承诺保密事项，取得被调查人的信任和配合,调查技巧 (2),亲近 态度要和蔼，富有同情心 用谈家常的方式以取得对方的合作而获得全面资料 易懂 调查员应用被调查人听得懂、可以理解的语言进行调查 必要时，可使用方言进行解释和交流 客观 应从客观实际情况出发，对调查表中的问题进行简单的解释和启示 避免主观性的诱导或暗示而造成信息失真,二、死因推断,死因推断的原则 死因推断的步骤 死因推断的方法 “老衰”死亡者的死因推断,（一）死因推断的原则,以所收集的调查资料为基础 充分考虑推断依据对所推断死因的支持程度,（二）死因推断的步骤,1. 收集病史资料 2. 分析病史资料 3. 作出死因推断,1、收集病史资料 （1）,（1）死者生前主要症状和体征资料 疾病的诊断或死因推断，主要以死者生前的症状与体征作为主要参考依据。死因推断必须按死者生前症状、体征及其发展过程而求得印象。死者生前主要症状和体征是推断死因的基础资料，也是保证死因推断正确性的第一手资料,1、收集病史资料 （2）,（2）死者生前所作的辅助检查报告资料 在收集死者病史资料时，如能得到死者生前在治疗过程中的各种辅助检查资料，更有助于死因推断。如死者生前有过高血压检查指标、胸透报告、肝功能检查项目指标、血液及大小便检查结果以及超声波、心（脑）电图报告等均可提示死者可能患那些疾病，即使医疗机构未做出明确诊断，如能收集到这些辅助检查资料，就可结合症状和体征对死因作出比较准确的推断。,（3）死者生前治疗资料 在收集病史资料时，更要注意收集死者生前治疗过程，医嘱及处理情况。如医生对死者或家属提出的注意事项和进一步需要作什么检查，在饮食、护理、服药、打针及生活上等应注意的问题，特别是治疗后的效果、服用药物名称、复诊时检查内容等资料常可为推断死因提供参考依据。如经常服用降压药物，复诊时要测量血压说明高血压的可能；常服止咳化痰药，复诊时要进行胸透，提示呼吸道感染疾病的可能等。,1、收集病史资料 （3）,2、分析病史资料,在病史资料收集比较完整的基础上，即可进行病史的整理和分析，把各类症状和体征、辅助检查结果、治疗过程与治疗效果及转归等情况联系起来推理鉴别，从中将主要的、必然的、可能的一些主要症状和体征与拟推断的死因作出选择和修饰，从而为直接死因和根本死因的推断工作提供依据。,3、作出死因推断,通过病史的收集和分析，最后以客观实际的病史资料（包括症状和体征和辅助检查结果）作为依据，提出符合逻辑而又可信的死因推断（包括直接死因和根本死因），既符合国际死因分类要求，有能适合选择与修饰规则归类原则。,（三）死因推断的方法,1. 从流行病学观点考虑 2. 从临床医学观点考虑,1、从流行病学观点考虑,（1）年龄因素 （2）季节因素 （3）地理因素 （4）职业因素,从流行病学观点考虑（1）,（1）年龄因素 从出生到死亡，各年龄阶段的常见病有所不同。儿童期多见先天性缺陷、白血病及感染性疾病，青壮年期多为急性病及意外伤害事故，育龄期妇女多为产期疾病、乳腺肿瘤及坏死性胰腺炎，老年期以慢性支气管炎、肿瘤、心脑血管病等各种慢性退行性疾病以及感染性疾病居多。 (2)季节因素 有些死因有明显的季节性高发或流行。如流行性脑脊髓膜炎多见于冬春季，流行性乙型脑炎高发于夏季，呼吸道疾病流行于冬春季，胃肠道疾病多发于夏秋季。,从流行病学观点考虑（2）,(3)地理因素 某些疾病具有地区性特点。如血吸虫病流行于南方农村，城市多见心血管病等。有些恶性肿瘤呈明显的地区性分布，如沿海地区常多见肝癌，肺癌城市较多等。 (4)职业因素 长期从事于铅、苯、汞等有毒有害职业者，有可能死于职业病。某些肿瘤，如肺癌、肝癌、骨肉瘤等可能与职业有关。 除以上这些流行病学因素外，其他因素，如性别、家庭史、烟酒、环境、饮食、心理及社会等对死因推断也有一定帮助。,2、从临床医学观点考虑,常见病和多发病 病势急缓和病程长短 体征和后遗症,常见病和多发病,死因调查推断应首先考虑常见病和多发病。 推断时可根据死者各种症状及体征的表现，分清主要与次要，因果与顺序，从多种病中选择以一个常见病来解释其全部表现，并进行排除与鉴别，最后确立一个根本死因。,如有长期上腹部疼痛伴有黑便及呕血史，但又在近期肺部感染伴咳漱，最后发生大量吐血死亡，应首先考虑消化系统的胃溃疡为根本死因，出血过多死亡是直接原因，而不能以支气管炎并发症作为死因。 推断时要首先注意疾病的系统大属性，如消化系统、呼吸系统，然后在考虑其具体的特异性。,常见病和多发病举例,病势急缓和病程长短,居民患病后发生死亡，一般均可分为病情的急性与慢性。急性病程较短，慢性病程较长。有些疾病可以突然致死，有些疾病则易迁延。这些情况常可为提供死因推断时作参考。 如突然猝死的急性病，多见于心机梗死、冠心病、脑出血或缺血性中风及各种中毒或意外事故，表现在病势急、病程短，最后以昏迷休克死亡。 重要器官如肝、肺恶性肿瘤，可在较短时间内死亡，并一般均具有进行性加重的病程。,体征和后遗症,死者在病情发展的严重阶段，一般都有一定的体征或造成的后遗症。 如：呼吸衰竭或心力衰竭时的肢体浮肿，长期肝病变的腹膨胀、肝昏迷，泌尿系统后期的尿中毒昏迷，脑血管病卒中后期的偏瘫等，都可以从这些体征和后遗症中提示根本死因的推断依据。,常见体征和后遗症,浮肿 腹膨胀 瘫痪 猝死、晕厥 休克死亡,常见体征和后遗症造成死亡的推断方法举例_浮肿,由各类心脏病及心源性疾病发展至晚期的充血性心力衰竭而发生,一般从下肢开始 泌尿系统的肾病也可发生浮肿,一般起始于眼睑部 肝脏病变的晚期发生肝功能损害,亦可发生浮肿,一般从腹部开始 其他还有缺乏维生素B引起的下肢浮肿,风湿性关节炎浮肿和妊娠浮肿等,这些浮肿与死亡关系不大,慢性肝炎、血吸虫病及化学性肝中毒所形成的肝硬化 结核性腹膜炎、胃与十二指肠溃疡及阑尾炎穿孔性腹膜炎、腹部癌肿、坏死性胆囊炎、出血性胰腺炎及腹部手术炎症 胃、食管、肺等癌症转移至腹膜发生腹部肿块而引起 外伤性内脏破裂出血、宫外孕出血引起的出血性腹膨胀 肠道阻塞性的肠癌、肠梗阻、肠套叠及严重的大便秘结和尿路闭塞,常见体征和后遗症造成死亡的推断方法举例_腹膨胀,常见体征和后遗症造成死亡的推断方法举例_瘫痪,指由于某种病伤原因而造成的人体某一部分运动功能的障碍而不能随意运动，表现为单肢瘫、下半身的瘫痪或半身不遂的偏瘫。 外伤造成单肢瘫和截瘫 脑出血、脑血栓后遗症造成偏瘫 脑部肿瘤或占位病变也可引起 这些疾病的后遗症，如无其他新病发生也可导致死亡。如瘫痪后发生其他疾病的症状，则应以新发病种进行死因推断。,常见体征和后遗症造成死亡的推断方法举例_猝死、晕厥,在调查中发现猝死、晕厥等体征资料，在死因推断时必须进一步分析其根本死因 由急性病引起，如脑源性、心源性及神经系统病变 晕厥死亡者，以精神刺激的极度紧张状态下引起较多见 脑、心肾及肝等重要脏器的病变晚期亦可引起晕厥而死亡,常见体征和后遗症造成死亡的推断方法举例_休克死亡,主要是由感染、出血、脱水、呼吸衰竭、心力衰竭过敏、重创等致病因素,（四）“老衰”死亡者的死因推断,根据老年人的一些患病特点进行死因推断 年事已高，有些疾病的症状和体征难以发现而未及时就医 老年人患病后的症状和体征常与青壮年有所不同,老年人患病的症状和体征特点,1. 起病隐匿，症状不典型，体征不明显，不易早期发现，而且进展较快，死亡迅速； 2. 多系统同时发病，症状重叠；使代偿功能加速突变而衰竭死亡 3. 老年人感觉性差，反应迟钝，往往呈现有病无症现象；如无高热的肺炎，应重视无症状的根本死因的存在 4. 出现共同性的神经意识障碍或消化功能减退的症状 。如神志不清、饮食减退 ，往往被认为“