《呼吸支持》PPT课件.ppt

机 械 通 气,北京协和医院急诊科 朱华栋,常用通气模式,控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 间歇指令通气 压力支持通气,控 制 通 气 （controlled ventilation, CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸,控 制 通 气,容量控制通气（volume control ventilation, VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。 压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,通气模式,辅 助 通 气 （assisted ventilation, AV）,是在有自主呼吸的患者吸气时， 呼吸机提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自 主吸气时，导致气道压的降低来 触发的。,辅助-控制通气 （assist-control ventilation, A-CV）,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,间歇指令通气 （intermittent mandatory ventilation, IMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。,通气模式,压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,通气模式,指令每分钟通气 （mandatory minute ventilation, MMV）,呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。,通气模式,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量） 呼吸频率 吸呼比（吸气流速） 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度 呼气末正压（PEEP） 报警界限,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目前，VT多设为58ml/kg体重 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。,吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,吸气流速 （Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min 高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。 低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间， 可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气压力 （inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。 最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 PIP-Pel 最小的压力支持水平= 60 吸气峰流速（L/m）,吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。 以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,触发灵敏度 (Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功。 在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。 可以改善V/Q。 改善QS/QT，减少分流。 可以改善弥散功能。,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） 可以明显升高颅内压。 减少肾、门脉的血流量。 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,机械通气期间的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性,吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高， 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压 （Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。 Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。 Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压 （mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,机械通气新策略(延长吸气时间),1 容留时间变长，加强气体交换 2 增加平均气道压，改善通气血流比 3 FRC增加，产生AUTO-PEEP,机械通气新策略(保证自主呼吸),1 减少心血管抑制 2 减少肝、肾、内分泌影响 3 减少气道压、容量伤 4 减少人机对抗,机械通气新策略-允许性高碳酸血症 （permissive hypercarbia）,允许CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用VILI。,机械通气患者院内运输现状,1 人多手杂、分工不明 2 手工通气替代机械通气 3 转运途中监测设施利用不够 4 应急措施欠缺,机械通气患者院内运输的并发症 气管导管方面,1 脱出 2 阻塞（扭结或痰堵） 3 滑入右主支气管 4 导管周围胃内容物误吸,机械通气患者院内运输的并发症 手工通气方面,1 过度通气呼吸性碱中毒 2 通气不足呼吸性酸中毒 3 气压伤,机械通气患者院内运输的并发症 血液动力学方面,1 心律失常 2 低血压 3 高血压 4 心肌缺血,避免运输并发症的措施,1 转运者技术熟练、应急能力强 2 注意固定、保护气管导管 3 以运输型通气机替代手工通气 4 充分利用监护设备 5 备有相应的抢救设备,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫 气道压力升高 每分通气量不足