中医内科学总论（鼓帐黄疸）课件

中 医 内 科 学 总 论,广州中医药大学,中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法研究并阐明内科疾病的病因、病机、证候、诊断、辨证论治规律和转归预后以及预防、康复、调摄等问题的一门临床学科。,一、中医内科学的定义、性质 及范围、演变,定义,中医内科学包含了古代所称的“大方脉” 、“杂医” 等内容，它继承了历代医家的学术思想和医疗经验，同时又汲取了现代中医内科在理论和实践方面的新成就、新技术、新进展，在中医学尤其临床学科体系中，占有重要地位。,是临床专业课，是中 医学学科的主干课程，是临床诸 学科的基础。其水平 很 大程度上反映了中 医 临床水平的发展水平。,性质,金匮要略,范围,外感病,内伤病,伤寒论,外感 内伤,温病学,以及后世以 脏腑、经络、气血津液的生理、 病理指导辨证施治的论著等。,内科急症、热病、脑病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病、肾病、老年病、肿瘤等。伤寒论 、金匮要略与温病学已合为中医临床基础。,演变,二、中医内科学发展史,（一）萌芽 （殷商时代）,殷代甲骨文记载：心病、头痛、 胃肠痛、蛊病。 殷商发明用药酒、汤液治病。,商将医学分科为疾医、疡医、 食医、兽医。,（二）奠基（春秋 秦汉）,脉法五十二病方 治百病方 足臂十一脉灸经 阴阳十一脉灸经 黄帝内经伤寒杂病论,（三）充实（魏晋 金元）,1.病因学、症状学、治疗学的充实和发展：,隋代巢元方诸病源候论：寸白虫、瘿病。,葛洪 肘后备急方：尸注、癞、沙虱。,南宋陈无择三因及一病证方论分内因、 外因、不内外因。,（1）病因学,（2）症状学,诸病源候论记述病侯784条，对胸壁的症状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。,唐代孙思邈千金要方指出消渴病易发疮疡。,王焘外台秘要指出消渴病“每发则小便至甜”的特征。 此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染病作了描述。,心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大 提高。,（3）治疗学,肘后备急方用青蒿治疗疟疾；用海藻治疗瘿病。,千金要方外台秘要用常山、蜀漆治疟疾；白头翁、苦参治疟疾；槟榔治寸白虫；谷皮治脚气。,太平圣惠方圣济总录收载大量方 药反映了当时的成就。,2.学术理论的创新：,刘完素倡导火热学说主寒凉； 张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法； 李东垣重脾胃； 朱丹溪提倡“阳常有余，阴常不足”。,金元四大家,（四）形成（明清）,（1）薛己的内科摘要，首先用内科命名。,（2）王纶名医杂著指出：,外感法仲景,内伤法东垣,热病用完素,杂病用丹溪,明代,（3） 王肯堂证治准绳； （4） 张介宾景岳全书； （5） 秦景明症因脉治； （6） 李宗梓医宗必读； （7）景岳全书的阴阳互补 ； （8）医宗必读的治泻九法至今仍 具重要意义 。,古今图书集成医部全录,医宗金鉴,张氏医通,辨证录,临证指南医案,证治汇补,医学心悟,医林改错,血证论,外感温热篇,湿热病篇,温病条辨,清代,1.中医内科学 ；,2.中西医结合内科学 ；,3.现代中医内科学 。,现代,中西结合内科医师 西学中或中学西而以西为主。,现代中医内科医师 中西结合以中 医为主。,三、现代中医内科学 队伍构成,传统中医内科医师 老一辈纯中医 或懂一些西医基本知识的纯中医，是中医的中坚力量，具深厚、扎实的中医理论与临床实践，有丰富临床经验。,现代医学-西医,传统医学-中医,中西结合医,世界医学,中西结合,现代中医,四、现代中医内科医师,中医学西医或西医学中医，而以中为主的中西结合医。它既不同于不懂西医的传统中医；更不同于以西医为主的中西结合医。是源于传统又超出传统，来自中医又超出中医；以“古为今用” 与“洋为中用” 为指导，按“先中后西” 、“能中不西” 与 “中西结合” 的原则，进行临床、教学与科研的当代中医内科医师。,现代中医内科医师之内涵,五、现代中医内科诊治原则,诊断原则,据中医证“分型”,西医内科疾病诊断,中医内科“证”的确立,治疗原则,1.治病宜早,2.标本缓急,急则治其标 缓则治其本 标本兼治,3.扶正祛邪,4.脏腑补泻,虚则补其母、实则泻其子； 泻表安里、开里通表、 清里润表。,5.异法方宜,因人制宜 因时制宜 因地制宜,6.先中后西、能中不西、中西结合。,先中后西,是指内科范围内的病，一般首先考虑用中医方法处理为主，但不排除中医确实无效后，要改用或加用西药；或由于某些急症因中医制剂未跟上，临时用西医方法处理。,临床举例：,例,能中不西,指 对西医疗效不肯定的病，能用中医处理力争使用中医，但对某些急病不排除先用西医方法处理，若先用了西医处理而疗效不佳的，可停用西药改用或加用中医药。,临床举例：,例,中西结合,对某些急症或中西医单独处理目前仍有一定困难的病，可考虑力争以中西互补为前提，在相同或不同阶段发挥中西各自优势。,临床举例：,例,经心内 注射3次，电除颤4次，心跳恢复，仍无呼吸，气管切开，上呼吸机。,住院21天后痊愈出院，右二为患者， 至今无后遗症。,五、如何学好中医内科学,学好中医基本理论,中医思维全程投入,大忌学习时西套中,例,例,例,一、概述 1、定义 含义： 症状：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露. 病机：肝脾肾功能失常，气、血、水互结腹中. 病位：腹部. 2、范围 肝硬化、腹腔内肿瘤、晚期血吸虫病和结核性腹膜炎等形成的腹水.,腹胀大 双下肢浮肿,脉络暴露 腹部胀大,腹部胀大 腹腔肿瘤,从腹腔切出的肿块,3、源流 内经对鼓胀理法方药的认识 历代医家对鼓胀病机的观点 湿热论 火衰论 水裹气结血凝说,二、症候特征 腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露，有 时可见双下肢浮肿，颈、胸部出现血痣。,血痣,红丝赤缕,三、病因病机 情志 肝 气滞血瘀 饮食 脾 水湿（谷）不运 气血水互结腹中 内伤 肾 气化不利 虫毒 损 它病 伤 鼓胀,病机小结： 1、鼓胀病位：腹部。 2、相关脏腑：肝、脾、肾。 3、总病机：肝脾肾功能失常，气血水互结腹中。,四、诊断 1、主症：腹部胀满，逐渐加剧，重则脉络暴露。 2、体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。 3、伴随症状：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。 4、病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染， 情志内伤。 5、辅查：腹部B超，CT和血液有关检查。,五、鉴别诊断 1、与水肿鉴别 2、积证 3、痞满 水肿 鼓胀,六、辩证要点 1、辨缓急 2、辨虚实 3、辨邪实 气盛 腹胀大，叩之如鼓。 血瘀 腹有积块疼痛，面颈皮肤有赤丝血缕。 水盛 腹大如蛙，按之如囊裹水。,（二）治疗原则 实 理气，利水，化瘀。 虚 温补脾肾，滋养肝肾。,三、分证论治 1、气滞湿阻 症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或痛，食少纳呆，嗳气后稍减，或下肢微肿，苔白腻，脉弦细。 鼓胀特点+肝郁湿阻症 治法：疏肝解郁，除湿散满。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。,舌苔白腻,2、寒湿困脾 症状：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热则舒，周身困重，怯寒肢肿，尿少便溏，苔白腻，脉弦迟。 鼓胀特点+寒湿内蕴症 治法：温阳散寒，化湿醒脾。 方药：实脾饮。,舌苔白腻水滑,3、湿热蕴结 症状：腹大坚满，皮紧拒按，烦热口苦，渴不欲饮，大便秘结或塘垢，小便赤涩，或有黄疸，舌红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。 鼓胀特点+湿热内蕴症 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、 舟车丸。,舌红苔黄腻,舌红苔灰黑而润,黄疸,4、肝脾血瘀 症状：腹大坚硬，脉络暴露，胁腹刺痛，面色晦暗，头颈胸臂等处可见赤丝血缕，唇紫褐，便黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。 鼓胀特点+瘀血内阻症 治法：活血化瘀，化气利水。 方药：调营饮。,舌紫暗,5、脾肾阳虚 症状：腹大胀满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌淡胖，边有齿印，苔厚腻，脉沉弱。 鼓胀特点+阳虚症 治法：温补脾肾，行气利水。 方药：附子理中丸合五苓散 或济生肾气丸。,舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑,6、肝肾阴虚 症状：腹大坚满，甚则脉络暴露，消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数。 鼓胀特点+肝肾阴虚+虚热动血症 治法：滋养肝肾，凉血化瘀。 方药：六味地黄丸或一贯煎 合膈下逐瘀汤。,舌光红少津,7、鼓胀出血 症状：轻则齿鼻出血，重则突然大量吐血或黑便，伴腹胀满，胃脘不适，舌红，苔黄，脉弦数。 湿热型鼓胀特点+热甚动血症 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：泻心汤合十灰散。,舌红苔灰黑,8、鼓胀神昏 症状：神昏，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿短赤，舌红，苔黄，脉弦数。 湿热型鼓胀特点+热入心包症。 治法：清心开窍。 方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液滴注。,舌红苔黄燥,七、转归 神昏痉厥 湿热蕴结 肝肾阴虚 虚 出血 实 气滞湿阻 寒湿困脾 脾肾阳虚 夹 杂 肝脾血瘀,预后： 出血 鼓胀 神昏 死亡 痉厥 黄疸 临床缓解,病案分析 黄某，男，45岁，患者腹胀反复作2年，近周来腹胀加重，腹大坚满，脉络怒张，胁腹剌痛，面色黯滞，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便稀烂，每日二至三次，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。 请回答：1、诊断 2、诊断依据 3、中医证型 4、治法 5、方药,李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160 mol/L，直接胆红素90mol/L,间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。 提问：1.中医诊断为什么病证？2.辨为何种证型？3.本病的临床特征是什么？4.本病应与那些病证相鉴别？5.中医怎样治疗与调养本病？,黄 疸 概述 一定义：黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机 受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致 以目黄、身黄、尿黄为主要表现 的常见肝胆病证。 病因：湿热疫毒 概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆 汁外溢 括 病位：肝胆 临床特征：目黄、身黄、尿黄,二源流 1、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。 如素问 平人气象论说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；目黄者曰黄疸。” 素问 六元正纪大论提出：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。,2金匮要略对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。 金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之” 的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。 3景岳全书第一个明确阐述了黄疸与胆府密切相关。 如景岳全书黄疸篇指出：“胆黄证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。,4卫生宝鉴将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄 5沈氏尊生书认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性。 如沈氏尊生书黄疸篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。 三、范畴, 1、黄疸的共同特征 目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？ 2、三类黄疸各自的特征 阳黄 黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等 湿热之象。 阴黄 黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔 白腻，脉濡缓等寒湿之象。 急黄 黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等 湿热挟毒，内陷心营之候。,证候特征,病因病机 1、感受时邪疫毒 时蕴 脾功 湿交 邪结 胃 能 热蒸 胆液外泄 黄疸（阳黄） 疫中 运失 内肝 毒焦 化常 阻胆 热毒炽盛，伤及营血 急黄 2、饮食所伤 饥嗜 运湿 郁熏 饱酒 化浊 而蒸 胆液外溢 黄疸（阳黄） 失过 失内 化肝 常度 职生 热胆,3.脾胃虚弱 素运 气肝 疏 体化 血失 泄 脾失 亏所 失 胆 虚司 损养 职 汁 外 溢 黄疸（阴黄） 久脾 湿阻 胆 肌 病阳 从滞 汁 肤 阳受 寒中 受 黄损 化焦 阻,综上所说认为 1.主要病邪：湿邪 2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄 3.发黄的病理关键：湿蒸热郁 4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 中阳偏盛湿从热化湿热发黄阳黄 中阳不足湿从寒化寒湿发黄阴黄,诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 1.临床特征：目黄、身黄、尿黄。以目白睛发 黄为关键。 2.发病特性 三-五天 阳黄初期有类似风热夹湿感冒的症状-发黄 急黄起病急，迅即加深内陷心包 阴黄起病缓慢，病程长多为阳黄转化 3.病史 4.现代医学的理化检查,（二）黄疸实质 其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.717.1mol/L) （三）诊断黄疸注意事项 1.要在自然光线下进行 2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含 -胡萝卜素较多的食物, C.使用新生霉素，产生一种无害色素， 3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在 17.134 mol/L),（四）鉴别诊断 1、萎黄,2、黄肿,辨证论治 （一）辨证要点 1.辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。 阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。,2.阳黄宜辨湿热轻重 热重于湿身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。 湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。 3.辨急黄 灼阴口干尿少 伤气神疲乏力，少气懒言 动血衄血、便血、尿血 窍闭神昏谵语,（二）治疗原则 治疗原则祛邪扶正 治疗大法祛湿利小便 热重者清热护阴 湿重者化湿护阳,（三）分证论治 （1）阳黄 1、湿热兼表 主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证 治法：清热化湿 佐以解表 主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常 常误诊为感冒，此时询问病史 很重要。治疗重在化湿解表,2、热重于湿,主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+ 湿热中阻证（热偏重） 治法：清热利湿，佐以通腑 主方：茵陈蒿汤 临证体会：本型治疗的重点在清热通腑， 如 果出现高热要加强清热解毒，防止 向急黄转变。,3、湿重于热,主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证 （湿偏重） 治法：除湿化浊，泄热除黄 主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹 临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机 不可过于寒凉，以免损伤脾阳。 要注意防止向阴黄的 转 化。,4、胆腑郁热,主证：黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热 证 治法：泄热化湿，利胆退黄 主方：大柴胡汤 临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄，常常 重用金钱草。保持大便的通畅尤 为重要。,5.疫毒发黄（急黄）,主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内 陷营血（闭窍动血）证 治法：清热解毒，凉血开窍 主方：千金犀角散 临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗 重在清热解毒，加强中药保留灌 肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟 病三宝。加强使用中药的静脉制 剂（清开灵、茵栀黄），注意中 西结合。 5,（2）阴黄,1、寒湿证 主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中 阻证 治法：温中化湿，健脾和胃 主方： 茵陈术附汤 临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温 中健脾同时，利湿退黄，慎用寒 凉药物,2、脾虚证,主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+中焦 脾虚证 治法：补养气血，健脾退黄 主方：小建中汤 临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸 的后期，标志着整体功能的衰 退 ，治疗重在扶正，辅以去邪 防止