病例分型管理基本概念.docx

附件2 病例分型管理基本概念、定义、公式说明一、基本概念病例分型基本概念的形成，是根据医疗质量管理的需要，并在实践中逐步深化并不断完善和充实起来的。1病例是指已经或正在接受医疗服务的病人和疾病实例，是病人和疾病统计计数的最小单元。2病种按国家统编临床医学教科书所采用的疾病诊断名称，并与国际疾病分类（ICD9或ICD10）相对应的疾病名称。病种质量管理所指病种是对病例单元第一诊断疾病所做的归类。3病例分型病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。4病例分型管理病例分型管理，是根据住院病例病情演变和相关医疗处置方式的特征，对病例分组分类，以利实行诊疗行为、病例质量费用提示性全程引导、实时控制。是病例医疗技术、质量效率及成本效益的综合管理方法。病例分型管理结构符合近年来提出的医疗质量新概念：以病例为确认医院服务质量的基本单元；以病情作为病例分型的基本特征，将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内，把非质量因素排除在质量判定范围之外，采用数据化方法，综合判定病例的医疗服务质量和医疗经费消耗。5.医疗质量新概念医疗质量新概念是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。传统的医疗质量概念只能形成分解性的医疗质量指标，而未能形成个案病例的综合质量概念即个案医疗质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。近年来，有的学者提出了医疗质量新概念：以病例为确认医疗服务质量的综合单元；按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内；医疗服务质量特性基本达到标准化要求；区分医疗质量与非质量范围，把非质量因素排除在质量判定范围之外；采用适当的数据化方法判定病例医疗服务质量。医疗质量分解指标诊断符合率、治愈率、好转率、平均住院天数、抢救成功率、无菌手术感染率、院内感染率等可以结合医疗质量新概念提出的按病例单元进行综合质量评价的包罗模型方法，在病例分型管理中较好的排除非质量因素的干扰，比较客观地反映医疗单位医疗质量管理情况。二、病例基本特点1各型病例特点（1）单纯普通病例：病人一般为中青年，病种多为普通常见病，患病较单纯，多为慢性病，住院日一般较单纯急症病例长；（2）单纯急症病例：病人一般为中青年，病种多为普通常见病，患病较单纯，多为急性病，住院日一般较其它类型的病例短；（3）复杂疑难病例：有并发症的慢性病较多，或为复杂疑难病的早期病例，住院期间一般没有生命危险，住院日一般较长；（4）复杂危重病例：病人病情复杂危重，住院期间随时有生命危险，平均住院日较长，但抢救无效的病例一般住院日较短。 住院病例还具有病情演化的特点，即单纯普通病例，在某些因素作用下，病情加重后可能转化成其它类型；反之，复杂危重病例由于采取有效诊疗措施，病情可能逐渐转为轻型。2各型病例医疗消费特点 目前，我国住院病例医疗费用结算是根据各地收费标准按项目计价。由于各地的收费标准不尽相同，所以还不可能测算出全国统一的病种标准费用。为了加强卫生行业物价管理，国家有关部门已经颁发了统一医疗收费项目的规定。医疗机构的项目收费将逐渐走向规范有序。为了在现阶段进一步加强病例卫生资源消耗的管理，在病例分型的基础上，对各类住院病例医疗消费进行了调查分析。经对400多万份住院病例分型统计分析，4种不同类型的住院病例。在卫生资源消耗方面有以下特点：（1）单纯普通病例：医疗消费低于复杂疑难和危重病例，但高于单纯急症病例；（2）单纯急症病例：医疗消费低于其它各型病例；（3）复杂疑难病例：医疗消费高于单纯普通病例和单纯急症病例，但平均费用又低于复杂危重病例；（4）复杂危重病例：医疗消费高于其它各型病例。了解各类住院病例卫生资源消耗的特点，可以有效地规范医疗行为，控制医疗费用的不合理增长，防止滥开检查和大处方。在当今形势下，医疗行为受经济利益驱动的影响，导致少数病例过度医疗消费，以至造成卫生资源浪费。因此，对大样本病例进行调查分析，可力图摸清在基本合理消费前提下的各类住院病例医疗消费的额度与特点，从而，为卫生行政机关和有关部门提供有价值的依据，并对医务人员不合理的医疗行为加以合理引导和有效约束。三、病例分型方法1病例四型划分依据患者病情及上述对病例的基本分类方法，将住院病例划分为4个类型，并按A、B、C、D予以排列，这样可与医务人员医疗处置方式相对应（表2-1）。表2-1 病例分型与医疗处置方式对应表 病例分型 处置方式 单纯普通病例（A型） 一般处理 单纯急症病例（B型） 紧急处理 复杂疑难病例（C型） 慎重处理 复杂危重病例（D型） 积极抢救 为了便于理解和记忆，现归纳了病例分型的4句口诀： 单纯病例AB型， 复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型。2对病例分型管理方法的理解和认识 分型即指病情的区分而非疾病的分类。这些看似简单的问题，认识上很容易混淆。疾病分型用于诊疗工作，而病例分型用于管理工作。 （1）医疗管理工作中遇到的很多问题，归结为病例病情的科学划分。医院常用医疗指标评价中，如果忽略了不同规模医院病例群中病情这个重要因素，用传统指标对医院进行医疗质量和技术水平的评价，就缺乏合理性，也缺乏说服力。临床医生的工作绩效，不能客观的评价，就不能充分体现医疗技术的自身价值。对医疗单位和医务人员的工作绩效进行客观评价，关键是对住院病例的病情要进行科学统一的划分。同一个病区内患同一种病的人医疗消费的差别为什么大？因为病人难以区分的并不仅是疾病本身，患病群体中的各种不同的病情也很难区分。对患同样疾病的群体病例，按病情轻重缓急程度予以划分，病情接近的病例，其医疗消费成本的差距就比较小。（2）对病人的病情进行界定，是病例诊疗质量科学评估的依据。对病人的病情进行界定，有两个含义：一方面是对患者到医院就诊之前的病情动态变化结果进行界定；另一方面是对患者入院后的病情变化起始情况进行界定，这个界定对判断患者预后是有一定意义的。比如界定一个住院时是单纯普通（A型）病例，医生对这类病人实施的治疗措施与界定为复杂危重的（D型）病例是完全不同的。对这两类病人不仅医疗投入不同，在愈后判断上这两类病人也截然不一样：A型可能治愈、好转出院，D型病例可能无效、死亡。但是对病人“入院时”的病情界定，并不可能“一成不变”。对医生接诊病人时的首诊医疗行为进行界定。其中有两个涵义：一是有利于对医生接诊时的医疗行为进行分析判断；二是有利于对患者预后的分析判断。病情界定要建立在实时控制基础上。病例分型管理中的病情界定是建立在实时控制基础上，以患者“入院时”的病情分型，并不意味患者住院期间分型不能改变。原则讲，只有一种情况不必改变分型：即患者住院期间病情由重变轻时，不能改变原分型。如果发生医疗差错或事故，导致病情由轻加重，以入院时的病情分型作界定，有利于对事故造成的损害程度作出比较客观的分析判断。如果病情逆转并没有医源性原因，属于疾病难以控制的发展，分型将自动变更并由计算机做出记录，这样有利于帮助医生总结经验，提示医生对类似病例及早采取防范措施，遏止病情向严重的方向发展。（3）病例分型实时控制，是持续质量改进的重要手段。患者的病情随时都可能发生变化，急性病变化很快，慢性病出现并发症后，病情演变也很复杂。医生的技术水平、临床经验和医疗行为，以及医疗机构的基本条件都可能导致病人入院到出院期间病情发生变化。对患者病情动态变化，进行跟踪和界定，对适时采取的治疗措施和事后进行总结，都有直接或间接指导作用，有利于促进诊疗技术水平提高。病例分型实时控制管理，可以达到三个目的：一是提示医生注意病情变化；二是引导医生分析病情变化；三是提示医生调整诊疗方案。（4）病例分型出院病例静态管理与在院病例动态管理，是两个不同的管理层次。病例分型管理有两个管理层次：一是以评价、分析和总结、提高为主要目的，对出院病例进行回顾性静态管理。主要方法是采取对出院病例依据病例分型的方法进行分型，而后对照指标库进行对比分析，进行病例质量评价管理。是对医疗单位、医务人员绩效评价的一个有效方法。实行病例分型静态管理的基本条件是，医院出院病例的病案首页要实现计算机管理，这样应用病例分型软件就很容易接口并实施。二是以病例质量、费用实时控制为目的的病例分型动态管理。实行病例分型动态管理，需要具备一定的条件：医院要建立计算机网络化管理系统。在医疗机构具备了实时控制基本条件时，才能实现病例分型提示管理。病例分型实时控制动态管理，是病例分型管理的高级阶段。目前，医疗机构实行病例分型质量管理，一般均从病例分型静态管理起步，逐步实现病例质量全程动态管理（5）病例划分为4型，是医疗行为规范管理的需要。病例划分为4型，涉及到病情分类原则问题，其主要目的是为了加强医疗行为规范管理。病例分型从本意上来讲主要有两点：一是为了明确患者病情严重程度；二是为了明示患者后续治疗措施的复杂程度。分型的基本方法即是依据以上两点对患者病情进行实时的综合评估，这就为规范化管理，提供了客观评价的依据。病例分型的方法，主要是将单纯病例中需要紧急处理的病人和复杂疑难病例中需要抢救的病例区分开来。医生采取了不同的处置方式，结果是不同的。对需要紧急处理的单纯疾病，采取紧急处置方式后，病情一般会很快好转，住院日缩短，医疗消费减少；反之，住院日延长，医疗消费成本大增。对需要抢救的复杂危重病例，如果医生积极采取抢救措施，病情可能会转危为安，向好的方向转化。实施抢救措施，投入的医疗技术含量很高，不仅要投入很多高新技术设备，还要用很多特殊贵重药品，这样，医疗消费成本必然会加大。积极抢救，也有两种结果：抢救成功，病人的生命被挽救；抢救不成功，医生要通过抢救过程的分析来总结经验，提高技术水平。从医院管理者的角度来看，直接面对的并不是每个病人，而是每天围着病人转的医务人员。管理者通过他们的医疗行为，间接地掌握了各专科、各种疾病、各种病例、各种诊疗方法千变万化的复杂情况。概括医生们基本医疗行为特征，并依据患者病情可以将病例分为四种类型：对于单纯普通病例，可以采取一般性处理；对于单纯急症病例，不能掉以轻心，要采取紧急处理；对复杂疑难病例，要进行认真检查，组织会诊，进行慎重处理；对于危重病例，要争分夺秒的积极进行抢救。这样不论各专科医生们诊治何种疾病，其医疗行为都涵盖在四种类型之内，没有一例特殊，这就为医疗行为标准化管理奠定了基础。医院管理者一方面可以从分析医务人员医疗行为的角度，对患者的病情进行客观判断；另一方面也可以从患者的疾病、病情、转归的综合分析，评价医生采取的措施是否到位，医疗行为是否规范；参照病种病例分型的标准数据，可以判断病人应该住院多少天，医疗消费是否合理等。不仅有利于管理者从质量管理角度对医务人员的医疗行为进行考察、规范和引导，也有利于医务人员实现自我规范和自我管理。（6）病例分型管理方法优化了传统的病例临床医疗质量评价管理方法。从加强医疗管理的角度，对病例进行分类，既要注重科学性，又要具有可操作性。病例分型管理方法与传统的病例临床医疗质量评价管理方法对比，不仅可操作性强，管理工作效率也大大提高。（7）病例分型与疾病分型，是两个不同的概念，有本质的不同。不将病例分型与疾病分型加以区别，病例分型管理的效能就很难发挥，推广应用的难度就很大。病例分型与疾病分型的区别（表2-3）。表2-3 病例与疾病分型区别一览表病例分型疾病分型分型目的规范行为 控制费用判断预后 恢复功能划分类别按医疗行为特征分四型根据不同目的分若干型分类指标逐步筛选病情指标变量按目的选择检诊指标变量应用范围质量管理专科诊疗四、“四型三线”分型 “四型三线”分型法是模拟专家思维方式的总结和概括。即采用3条线对病例4种类型进行划分，可将所有病例按标准规范分为4型（图示2-1）。首先用一条中线将病例群划为两部分：“单纯”（AB型）的和“复杂”（CD型）的病例群；再用两条辅助线分别将“单纯”病例群划分为一般性处理的“A型”和需要紧急处理的“B型”；“复杂”病例群划分为不需要抢救的“C型”和需要抢救的“D型”。用这样的思维方式从诊疗行为角度分析病情，划分出4种不同病例类型。在病例分型基础上，提取其中C型（复杂疑难）和D型（复杂危重）病例，引申出“危重病例率”（CD率）的基本概念。病例“四型三线”分型法使病例分型更加简便易行，可操作性强；不仅管理者便于理解和掌握病例分型要点，而且医疗保险工作人员，甚至病人也很容易理解；我们通过模拟专家思维方法，作为基本思路设计，采用计算机病例分型，提高了病例分型的准确率。“四型三线”分型法在医疗质量管理工作中具有重要的实际意义。一是将相同病种不同病情的病例加以区别；二是将相同病种接受相同诊疗措施的病例进行归类；三是将相同病种卫生资源消耗比较接近的病例进行组合；四是对住院病例进行分型，使同病种同型病例具有可比性。病例分型有利于对医疗服务质量的评价，为规范医疗行为提供了依据，使需要很快采取诊疗措施的，不能耽误；需要慎重处理的不能忽视；需要抢救的应积极组织实施。不仅如此，这种病例的划分，有利于引导合理医疗消费，可以根据医疗机构以往的同病种和同类型的病