课件：裴军芳月.ppt

,吞咽障碍的护理,神经内科 裴军芳 2017-03,正常吞咽过程,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌、或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。,定义,1严重的流涎 2被食物、饮品、自己的分泌物梗塞 3被食物阻塞气道 4吞咽后呼吸抑制 5吞咽后湿性发音或湿咳 6吞咽困难或费力 7没有吞咽 8有明显的食物和液体从嘴边漏出 9固体食物没有咀嚼或咀嚼困难 10鼻腔和或口腔的反流 11吃东西后口中残留食物 12拒绝吃东西 13对吞咽抱怨如食物卡在喉咙里,表现,食物进入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齿之食物进入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齿之外，同时还要有舌和颊的运动。此时 嘴嚼完成后，要使用舌头将食物送入咽部。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇关闭不充分，会造成食团向后方运送困难。另外，软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽腔。 外，同时还要有舌和颊的运动。此时如果舌和颊有运动或感觉障碍时，就很难形成食食物进入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齿之外，同时还要有舌和颊的运动。此时如果舌和颊有运动或感觉障碍时，就很难形成食团。另外口唇不能关闭，食物就会从口腔内洒落出来。 嘴嚼完成后，要使用舌头将食物送入咽部。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇关闭不充分，会造成食团向后方运送困难。另外，软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽腔。 团。另外口唇不能关闭，食物就会从口腔内洒落出来。 嘴嚼完成后，要使用舌头将食物送入咽部。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇关闭不充分，会造成食团向后方运送困难。另外，软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽腔。,进食过程,吞咽是一种复杂的反射动作，它使食团从口腔经咽、食管入胃，大致包括三个阶段： 食物由于颊肌和舌的作用被移到舌背部份，然后舌背前部紧贴硬腭，食团被推向软腭后方而至咽部，这过程是随意的； 当食团经软腭入咽时，刺激了软腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收缩，结果鼻咽通路以及咽与气管的通路被封闭，呼吸暂停，食管上口张开，于是食团从咽被挤入食管。这过程进行得很快，通常仅需0.1S。 食团进入食管后，引起食管蠕动，将食团经贲门推送入胃。蠕动是食管肌肉的顺序舒张和收缩形成的一种向前推进的波形运动。在食团的上端为一收缩波，下端为一舒张波，舒张波和收缩波不断向下移动，食团也逐渐被推送入胃。,脑卒中为什么,会引起,吞咽障碍呢,它是双侧大脑半球以及脑干损害以后引起。分假性球麻痹、真性球麻痹两种。可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸，引起吸入性肺炎，严重者可危及生命。康复训练是改善神经源性吞咽障碍的必要措施。,吞咽障碍临床检查法,口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽实验 饮水实验 摄食-吞咽过程的评估,口腔功能评估,唇、舌、颌的位置及运动 软腭、喉的运动 言语 咳嗽反射,反复唾液吞咽试验,指标：观察喉部能否上升、下降2CM 方法：食指下颌窝 中指舌骨 无名指甲状 软骨 小指环状软骨,饮水试验,方法： 在5秒钟内将30ml水一次喝完，观察所需时间及呛咳情况。 标准： 1级正常5 s之内完成,能顺利的1次将水咽下 2级分2次以上,能不呛咳的咽下 3级能1次咽下但有呛咳 4级分2次以上咽下但有呛咳 5级频繁呛咳不能全部咽下,治疗方法,基础训练 口、颜面功能训练 电刺激治疗 可立即获得进食功能的改善 吞咽、摄食直接训练 改良姿势或食物质的以减少吞 咽困难,基础训练,发音训练 颊肌、喉部内收肌运动 舌肌、咀嚼肌按摩运动,吞咽训练,咽部冷刺激和空咽运动 电刺激治疗,摄食训练,摄食体位 食物形态 一口量 （20ml) 喂食方法 喂食用具的选择,进食体位,身体尽量坐直,头稍前倾,身体倾向健侧30。 偏瘫侧肩部垫起,不能坐起者取躯干抬高30仰卧位,头前屈,膝关节下放一枕头。 进食后30 min应保持上述体位,防止食物返流。,食物形态,温润但不可溢出水分或汁液 质地幼滑 容易搓成食团 适当的调味及温度控制 顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好 通常选用布丁、蛋羹、豆腐等食品 稠的食物较为安全,做好进食准备工作 (环境 环行按摩面颊部5min) 患者不能张口,可用手按压口角,将食物直接放于舌根附近,刺激咽下反射。 会厌谷是食物容易残留的部位。当头后仰,会厌谷变得狭小,残留食物可被挤出。随后向前低头,同时作空吞咽动作,即点头样吞咽,可清除残留食物。 遵循慢而少的喂食方法,确定完全吞咽后再喂食。 餐后进行口腔护理。,进食方法,进食器具 勺子 吸管,进餐注意事项,一口量及帮助饮食： 只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。 匙入口后，在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽。,疗效评定,痊愈： 吞咽困难消失,饮水试验评定1级 有效： 吞咽困难明显改善,饮水试验评定2级 无效： 吞咽困难改善不明显,饮水试验评定3级以上,鼻饲法（nasogastric gavage）是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。鼻饲法适用于不能由口进食的病人，在针灸科主要针对脑血管病急性期病人，常用于昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难和食管癌后期等不能自行进食的病人。他们可通过从胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量的一种方法。,鼻饲饮食,留置胃管更换时间： 胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。胃管留置时间按基础护理学要求，长期留置胃管的患者需要7天更换一次，但临床研究表明硅胶管留置适宜时间是21-30天。频繁更换胃管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会；留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力物力。 与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。,置管后的护理 1、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱内容执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。 2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。 1）下胃管是一项与病人粘膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤粘膜而诱发感染，操作者应当技术娴熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。 2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。 3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。 4）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。 5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。,1饮食护理 吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，如浓茶、咖啡、辣椒，醋酸、酒及对食管粘膜有损害的药物，应忌烟。中晚期食管癌引起的吞咽困难，则可插胃管进行鼻饲饮食，以14号胃管为宜。中晚期癌性梗阻患者饮食量少，容易引起体重减轻，营养失调，甚至恶病质。 2静脉补充调价营养 静脉内给予治疗药物的同时，可酌情静脉补充高价营养，如静脉用多种维生素、脂肪乳、血浆等，以增强体质配合治疗。输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液的巡视工作，定期测体重和判断营养状况。,护理措施,3、病情的动态观察 认真、细致的观察病情变化，首先了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断。 4、睡眠与休息 吞咽困难的患者进食量相对减少，身体衰弱，故应保证足够的睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力，但应注意睡眠 的姿势。 5、对症护理 进食后出现呕吐的患者，应立即将头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息，仔细观察呕吐物的性质、颜色、气味及量的变化，并立即清洁口腔，清除被褥上的呕吐物以减少恶性刺激。患者进食后出现胸闷、胸痛，应报告医生及时处理。腹胀严重者可采用肛管排气。,6、心理护理 吞咽困难的患者进食常常痛苦，因而可能出现畏食或拒食，导致营养不良而加重病情。医护人员应从心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人的恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。 7加强基础护理 口腔护理是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促进食欲的重要措施，清晨，餐后及睡前均应进行口腔护理。长期卧床的患者应多翻身，以防止褥疮的发生。对神经功能紊乱引起的吞咽困难，应多作患者的思想工作，解除顾虑，并嘱患者生活规律化，饮食定时、定量，注意饮食卫生，并配合药物治疗，采用安定等