双侧单纯性肾囊肿患者的护理查房.ppt

双侧单纯性肾囊肿患者的 护理查房,疾病简介,单纯性肾囊肿(simplerenal cyst)是成年人一种最多见的肾囊性疾病。其发病率随年龄增长而增加。可为一侧性也可两侧都有，囊肿为单个或几个，孤立位于肾皮质或髓质内，呈球形。一般直径为1cm以下，也可有34cm，个别可达10cm或以上。囊肿液澄清，呈浅草黄色。囊肿壁薄而透明，也有纤维化和钙化呈鸡蛋壳状。单纯性肾囊肿一般疗效较佳，除非囊肿很大，一般不影响肾功能，故趋向于非手术治 疗。但如囊壁有癌变或同时并发肾癌， 则应及早手术。单纯性肾囊肿在肾囊 性疾病中最常见。多为单侧单发， 少有单侧多发，双侧发生则少见。 发病原因尚不清楚。,病史汇报,患者王mm，男性，76岁，高中文化程度，住院号1420470，系“发现双肾囊肿伴左腹股沟可复性包块一年余”于2014年11月10日10时01分入院。一年多前体检发现双肾多发囊肿，无特殊不适症状，未予治疗；近期复查彩超示囊肿明显增大。同时出现左腹股沟部可复性包块，活动后坠胀痛明显，平卧可消失。病程中无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无排尿困难，无肉眼血尿，无下肢肿胀，饮食睡眠大便均正常。门诊以“双肾囊肿，左侧腹股沟斜疝”收住入院进一步诊疗。既往有高血压病史20余年，近一年多不规则服药；体格检查：T:36.3，P:82次/分，R:18次/分BP:162/84mmHg； 营养发育良好，站立位左腹股沟中下部扪及一约6*4cm，不进入阴囊， 可回纳腹腔，压迫内环口不复出。辅助检查：安徽医科大学第二附 属医院彩超示：双肾多发囊肿；左侧腹股沟区混合性包块。本院 CT示：双肾多发囊肿；左肾多发囊肿，多个囊肿直径大于4cm， 最大直径达6cm以上；肝脏多发囊肿。入院后予完善各项检查， 二级护理，普食，测血压、脉博、呼吸q8h。检查结果： 尿素氮9.4 mmol/L（升高），心电图结果示： 窦性心律，一度房室阻滞，T波变化。心脏彩 超示：左室增大，左室舒张功能减低，主动脉 瓣反流（轻度），二尖瓣反流（少量）。 入院诊断:1、双侧单纯性肾囊肿 2、左侧腹股沟斜疝 3、高血压病。,病史汇报,患者于11月15日09:00在气管插管全麻下行后腹腔镜下左肾囊肿去顶减压+左斜疝无张力修补术。手术顺利于12：18返回病房，患者神志清楚，测T:36.1，P:68次/分，R:18次/分，BP:117/90mmHg。术后诊断：左侧单纯性肾囊肿，左侧腹股沟斜疝。术中置保留尿管一根外接引流袋，引出淡黄色尿液；左腹膜后引流管一根外接引流袋，引出淡红色液体。执行全麻麻后护理常规，一级护理、心电监护，测血压、脉博、呼吸q8h。嘱6H后可进流质饮食，多饮水，予会阴擦洗Bid。遵医嘱予护胃（韦迪）、消炎（头孢替安）、补钾（复合磷酸氢钾）对症治疗。患者于11月16日诉肛门已排气，遵医嘱改半流质饮食，鼓励下床适当活动，促进恢复，预防并发症发生，注意生命体征、切口及腹膜后引流管、尿管引流情况。11月17日拔除尿管，改二护、普食。11月19日拔除左腹膜后引流管。患者现生命体征平稳，伤口外敷料干燥，未诉不适，现处于疾病恢复阶段。,护理问题及措施,一、疼痛 与手术创伤有关 措施：1、评估患者疼痛情况。2、对有镇痛泵（PCA）患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。3、安慰鼓励患者。4、遵医嘱给予镇痛 药物，提供安静舒适的环境。5、摆放舒适的体位。6、多与其交流，分散注意力。 评价：患者诉疼痛可耐受。,护理问题及措施,二、焦虑 与担心疾病预后、反复发病有关 措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病， 认识疾病的性质，消除疑虑。 2、保持病室安静、舒适，避免不良外界环境对患者的影响。 3、加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。 评价：患者情绪稳定，能配合治疗。,护理问题及措施,三、知识缺乏 与文化水平和缺乏疾病相关知识有关 措施：1、与医师共同对病人及家属进行 疾病知识介绍。2、详细、通俗地讲解治 疗方法、用药目的，进行检查前后、术前 术后指导等。3、针对病人提出的疑问认 真分析解答。4、结合病人情况进行卫生 宣教、饮食指导。5、认真评估病人心理 状态，有的放矢地做好心理疏导。 评价：患者对疾病相关知识及用药 情况有所了解。,护理问题及措施,四、营养失调 低于机体需要量，与肾功能不全所致蛋白质摄入量不足或丢失有关 措施：1.饮食护理：（1）合理摄入蛋白质（2）摄入充足的热量，以糖类和脂肪类为主可食用植物油和食糖。（3）饮食宜清淡、易消化、少量多餐，多食富含维生素C、维生素B、叶酸、及低磷饮食。（4）避免进食含钾高、肾毒性的药物， 如紫菜、菠菜、坚果、香蕉、橘子、梨、 桃子、香菇、榨菜，庆大霉素等。 2.监测营养和肾功能改善状况：定期 测体重、血清清蛋白、血红蛋 白和内生肌酐清除率。 评价：患者食欲良好， 掌握饮食要求。,护理问题及措施,五、活动无耐力：与心功能差、卧床以及留置引流管有关 措施：1.活动耐力的评价：（1）有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕等。（2）活动后心率的改变。（3）活动时有无血压改变，如舒张压的升高等。2.体位与活动：（1）术后平卧6小时，病情平稳后可抬高床头1530度，适度翻身。手术后第1日，无出血情况可以下床适量活动，忌剧烈活动。可根据病情和活动耐力，适当的活动，如散步、进行力所能及的生活自理等，避免劳累和受凉，一旦 出现不适应应立即暂停活动，卧床休息。 （2）防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起 腹内压升高，不利愈合，因此术后需注意保暖，防止 受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压、 保护创口，以免缝线撕脱照成手术失败。 3.遵医嘱长期补充促红细胞生长素。 评价:患者已下床活动，状态良好。,护理问题及措施,六、自理缺陷 与损伤和置管有关 措施：1、落实各项基础护理。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、指导被动运动。 评价：各项基础护理落实到位，患者生活部分自理。,护理问题及措施,七、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 措施：1、保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，减少皮肤的不良刺激。 2、必要时气垫床运用。3、保持引流通畅，防止尿液外漏，一旦伤口敷料渗湿、污染， 及时给予更换。4、协助定时托臀，按摩受压 处皮肤，每日温水擦浴，必要时骶尾部加用 透明贴保护性应用。5、指导正确使用便器 和减压用品。6、指导富含营养饮食， 必要时遵医嘱营养支持治疗。 评价：患者皮肤完整。,护理问题及措施,八、舒适的改变 与术后疼痛、置管及长期卧床有关 措施：1、在病情许可情况下，协助病人取舒适卧位。2、保持病室及床单位清洁、舒适。3、做好皮肤、口腔、尿管等基础护理。4、与病人共同寻找引起不适的原因，积极解除引起不适的因素。5、根据医嘱使用解痉、镇静、止痛药物。6、协助患者床上活动。 评价：患者卧位舒适，睡眠良好。,护理问题及措施,九、引流管效能下降或低效 与患者缺乏管道护理知识有关 措施：1、保持引流管通畅。2、加强管道护理知识的宣教。 评价：患者掌握引流管护理要点，引流通畅。,护理问题及措施,十、有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。 措施：注意监测感染征象：（1）严密监测生命体征，注意病人体温变化，咳嗽、咳痰，尿路刺激征和尿液改变及白细胞增高等感染征象。正确做好标本的采集。（2）加强预防注意保暖、减少探视。尽量减少血液制品的输入。（3）必要时遵医嘱应用抗炎药物。（4）观察伤口有无渗血渗液，若有应及时 通知医师并更换敷料。 评价：患者体温正常，未出现感染。,护理问题及措施,十一、组织灌注不足 与手术出血有关 措施：静脉补液扩容，观察尿量及电解质变化，必要时输血。 评价：患者血压稳定，未出现电解质紊乱。,护理问题及措施,十二、便秘 与长时间卧床活动量减少有关 措施：1、做好饮食指导，嘱进清淡易消化、粗纤维食物，多饮水。2、顺时针按摩腹部，指导床上活动。3、病情平稳鼓励下床活动。4、嘱勿用力排便，必要时口服导泻剂、使用开塞露和灌肠。 评价：患者大便通畅。,护理问题及措施,十三、潜在并发症：出血、感染、尿漏、急性左心衰竭、心律失常等。 措施：1.监测心电图和生命体征，及时发现心率失常变化，做好心理安慰，避免情绪紧张。2.保持大便通畅。3.严密生命体征监测，记24 小时出入量。 评价：患者病情稳定，暂未出现并发症。,腹腔镜肾囊肿去顶术的优缺点,肾囊肿较小一般不予治疗，若囊肿增大压迫肾实质造成肾功能损害则传统的开放性去顶术，疗效可靠，但手术创伤大，风险高，并发症多。经皮穿刺硬化治疗虽然损伤小，但复发率高，采用后腹腔镜手术行肾囊肿去顶减压术表明，该方法完全可以达到标准的囊肿去顶术的目的，与开放性手术相比，具有切口小，创伤小，术中失血少，术后疼痛轻，恢复快，术后住院时间显著缩短等优点。 缺点是：腹腔镜手 术中人工气腹的应用给病人呼吸循环等 生理功能带来较大干扰、花费高。 因此在术前，必须对病人及家属 进行充分的心理指导。,手术的适应症和禁忌症,手术的适应症： 1.单纯性肾囊肿直径大于4cm,对肾实质及集合系统造成压迫者。 2.肾囊肿合并有高血压、高血红蛋白症等并发症者。 3.伴有疼痛、发热等临床症状。 4.病人心理上对疾病压力较大要求治疗者 5.经皮穿刺注射硬化剂失败者。 手术的禁忌证： 1.肿瘤性肾囊肿或囊肿针吸细胞学 发现癌细胞者。 2.肾囊肿与肾集合系统相通者和肾盏憩室。 3.肾囊肿合并严重感染，或肾周可能有 严重粘连者。 4.多囊肾肾功能严重障碍者。,手术前的护理,1. 心理护理：护士应积极和患者进行沟通，向患者详细介绍术前、术中和术后的注意事项，并让成功病例进行现身示范，增强患者对手术的信心，达到配合手术的目的。 2.应常规作血尿常规、凝血试验、肝肾功能、心电图，超声和静脉肾盂造影、CT、磁共振检查。以了解肾囊肿大小、位置以及是否与肾盂相通，对怀疑囊肿恶变者，先行囊肿穿刺细胞学检查，经腹途径术前需留置导尿管，术前1 天要求患者做好个人卫生及手术区皮肤的准备，重视肠道准备，术前12 h禁食，术前4 h禁水。并嘱患者术前要保证充足的睡眠，必要时使用安眠药。,手术后的护理,1.全麻术后护理：手术完毕回到病室后，宜去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予低流量氧气吸入，严密监测各 项生命体征。2.引流管的观察和护理：术后保持腹膜后引 流管及尿管通畅，引流管不应超过腹部平面，应仔细妥 善固定引流管，以防滑脱，定时挤压，避免折叠、 受压而堵塞引流管，及时观察引流液颜色、性 质、量的变化，有异常应及时报告医生处理。 每天仔细观察腹膜后引流管的色和量，24 h 引流液10 ml时可拔管。拔管后不可进行 剧烈活动，注意观察局部症状与体征 的变化。留置导尿管应给予会阴擦洗 BID。鼓励患者多饮水，可起到 冲洗尿道的作用，减少泌尿系 感染的发生，术后12 天可 拔除尿管。,手术后的护理,3 .饮食及活动：术后禁食水，待肛门排气、无腹胀时，开始进食流质，并逐渐改为半流质饮食，术后3 d起进普食，以少食多餐为宜。对出现呕吐者，应头偏向一侧，防呕吐物误吸，遵医嘱使用止吐剂。腹胀者，可顺肠蠕动方向行腹部按摩，协助患者活动，促进肠功能的恢复。鼓励早期活动，由于手术创伤、疼痛，患者术后不敢活动，护士应向患者解释活动的重要性，以促进肠蠕动，预防腹腔粘连及肺部并发症的发生，手术当天帮助患者翻身，在床上活动四肢，术后24 h可协助患者在病区内走动，第3天恢复正常生活。 4、预防阴囊水肿：因阴囊比较松弛、 位置较低，渗血。渗液易积聚于阴 囊。为避免阴囊内积血、积液和促 进淋巴回流，术后可用丁字裤将 阴囊托起，并密切观察阴囊肿 胀情况。斜疝处伤口可用沙袋 加压止血。,出院指导,出院1周内注意休息，适当加强锻炼，劳逸结合，并保持心情愉快，情绪稳定。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，禁烟酒，多饮水，多吃蔬菜及水果。3个月后门诊复查B超，定期复查，不适随诊。,腹腔镜下肾囊肿去顶减压术术后 并发症的观察及护理,出血,出血是后腹腔镜手术较严重的并发症，通常为囊肿残留边缘止血不彻底所致。术中切除囊肿壁过多，而损伤正常肾组织亦是易引起术后出血的潜在因素，术中应仔细止血，准确判断囊肿界线，适度切除囊壁.术中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可出现继发性出血，应密切观察切口和穿刺孔敷料渗血情况及腹部情况，保持引流管通畅，记录引流液的量和性质。腹膜后引流管一般24h内血性液不超过200ml，以后逐渐减少， 颜色逐渐变淡，2472h拔除引流管。如发 现引流量多同时血压下降， 脉快而弱，应警惕邻近脏器 如肝、脾、肠管及胰腺尾的 误伤及内出血的可能，及时 报告医生采取相应的救护措 施，12d拔除腹膜引流管。,尿漏,尿漏多发生于囊肿较多、多囊肾或囊肿向外突出不明显，囊壁较厚的患者，术后即出现引流液多，约在600800ml左右，淡黄色。术后出现尿漏，应予留置导尿，给予充分引流，腹腔引流液量逐渐减少，术后第6天拔除引流管。故一定要保持引流管通畅，以防堵塞，使尿液外渗至腹腔并发感染。引流管的拔除一定要在引流液明显减少，24h少于50ml后，再拔除引流管，以防假性尿囊肿形成。,高碳酸血症和酸中毒,制造气腹是腹腔镜手 术的重要步骤，由于大量CO2注入腹腔，而CO2弥散能力强，可被大量吸收入血液，患者常出现类似呼吸性酸中毒的状态，故术后要重点观察患者呼吸的频率、深浅、节律，保持呼吸道通畅，以利二氧化碳排出，鼓励并指导患者深呼吸，有效咳嗽，促进痰液排出 应给以持续低流量氧气吸入，提高氧分压，以排出体内积气。,皮下气肿,腹腔镜手术中气腹压力过高，二氧化碳气体循筋膜