课件：局解》-胸部-2贵阳医学院局部解剖学.ppt

胸部（二） Thorax,Department of Anatomy, Basic Medical College, Guiyang Medical University,Regional Anatomy,第六节 纵 隔 Mediastinum,（一）境界与位置,一、概述,胸腔内左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构与结缔组织的总称。,境界： 前界：胸骨 后界：脊柱 两侧：纵隔胸膜 上界：胸廓上口 下界：膈,右肺动脉下份层面 1、升主动脉 2、右心房 3、上腔静脉 4、右肺动脉 5、叶间动脉 6、心包前间隙 7、肺动脉口 8、左主支气管 9、左肺上叶支气管 10、胸主动脉 11、食管 12、第五胸椎体 13、奇静脉 14、右肺动脉 15、中间支气管 16、右肺下叶 17、右肺斜裂,16,此层面上左肺动脉和右主支气管消失，右心耳、中间支气管、叶间动脉和左肺上叶支气管的断面出现。 纵隔结构自前向后为5层：第一层（血管前间隙）、第二层（上腔静脉和升主动脉前方出现右心耳，左侧可出现肺动脉口和肺动脉瓣）、第三层（为肺动脉干和右肺动脉及其向右延伸的叶间动脉，呈弧形至右肺门，叶间动脉的后方有中间支气管）、第四层（左主支气管及分出的左肺上叶支气管）和第五层（奇静脉、食管和胸主动脉）。 胸导管在上胸部位于脊柱左侧，在下胸部位于脊柱右侧。损伤可引起同侧乳糜胸。,1、四分法 2、三分法,上纵隔,后纵隔,前纵隔,中纵隔,(二)分区,（三）侧面观 以肺根为标志,前方：膈神经、 心包膈血管 上腔V、部分心包 后方：迷走N、奇V、食管 上方：奇静脉弓 下方：肺韧带,右侧面观：,左侧面观： 前方：膈神经 心包膈血管 后方：迷走神经 胸主动脉 上方：主动脉弓 下方：肺韧带,食管上、下三角,食管上三角： 由左锁骨下动脉、主动脉弓、脊柱围成。 内容：食管上段 胸导管,由心包、胸主动脉、膈肌围成。 内容：食管下段 迷走神经,食管下三角：,二、上纵隔 superior mediastinum,分三层： 前层 中层 后层,上纵隔,前层：,胸腺 头臂静脉 上腔静脉,上纵隔,中层：,主动脉弓及其分支 膈神经 迷走神经,上纵隔,后层：,气管 食管 胸导管,上纵隔,一腺胸腺 二脉上腔静脉及属支 主动脉弓及分支 三管气管胸部 食管胸部 胸导管 三神经膈神经 迷走神经 喉返神经,（一）胸腺 thymus,位置: 胸腔前纵隔上部， 胸骨柄后方，有时可向上突入颈部，压迫头臂静脉、主动脉弓和气管。,胸腺、上腔静脉及属支,胸腺、上腔静脉及属支,（二）上腔静脉及属支,由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处汇合而成 垂直下行(7cm) 右第3胸肋关节下缘注入右心房。,（三）主动脉弓及分支,1、位置,平右侧第2胸肋关节高度续升主动脉，自右前至左后，至第4胸椎体下缘移行为胸主动脉。 三大分支 小儿高位,上方:,头臂干 三大分支 左颈总动脉 左锁骨下动脉 左头臂静脉,2、毗邻,下方:,左肺动脉 左主支气管 动脉韧带 左喉返神经 心浅丛,左前方:,左肺 左纵隔胸膜 左迷走神经 左膈神经 左心包膈血管,右后方:,上腔静脉 气管胸部 食管胸部 左喉返神经 胸导管 心深丛,3、动脉导管三角,周界：,前界: 左膈神经 后界: 左迷走神经 下界: 左肺动脉,左膈神经,左迷走神经,左肺动脉,3、动脉导管三角,内容： 动脉韧带 左喉返神经 心浅丛,动脉韧带 Arterial ligament remnant of ductus arteriosus, connects bifurcation of pulmonary trunk to inferior border of aortic arch,临床意义： 动脉导管三角是手术寻找动脉导管的标志。,1、位置,（四）气管胸部和主支气管,位于上纵隔中央，上端平胸骨 的颈静脉切迹与颈部相续，下端平胸骨角分为左、右主支气管，分叉处称气管杈。,右主支气管,左主支气管,气管杈,气管隆嵴,2、毗邻,前方:,胸骨柄 胸腺 左头臂静脉 主动脉弓 头臂干 左颈总动脉 心深丛,食管 左喉返神经,后方:,左迷走神经 锁骨下动脉 主动脉弓跨过 左肺根上方,左侧:,奇静脉弓 右迷走神经 右主支气管前 方有升主动脉,右侧:,三、下纵隔 inferior mediastinum,(一）前纵隔,胸腺下部 纵隔前淋巴结 疏松结缔组织,（二）中纵隔 middle mediastinum,结构： 心包 心脏 大血管根部 膈神经 心包膈血管。,1、心包 pericadium,（1）位置,心包占据中纵隔。,（2）毗邻,前壁邻： 胸骨 第26肋软骨,在胸膜围成的心包区直接与胸骨体下半部和左侧第46肋软骨相邻，因此常在左剑肋角作心包穿刺。,心包后方邻： 主支气管 食管 奇静脉 半奇静脉 胸导管 胸主动脉,心包两侧邻： 纵隔胸膜 膈神经 心包膈血管,心包上方 有出入心脏的大血管 心包下方 与膈相愈着,（3）心包的结构,分二层，即：,纤维心包,浆膜心包,纤维心包:,为坚韧的结缔组织囊，上方与大血管的外膜相续，下方附于隔的中心腱。,分为：,浆膜心包:,壁层,脏层,壁层：贴于纤维心包的内面。 脏层：贴于心和大血管根部的表面。 二层在大血管根部相移行。,（4）心包腔,为浆膜心包壁层和脏层之间的腔隙，内含少量浆液，起润滑作用。,心包窦:,主要有：,心包横窦,心包斜窦,心包前下窦,心包横窦 心包窦 心包斜窦 心包前下窦 心包穿刺部位,心的体表投影,心的体表投影,左上点-左第2肋软骨下缘，距胸骨左缘1.2cm 右上点-左第3肋软骨上缘，距胸骨右缘1cm 左下点-左第5肋间隙锁骨中线内侧1-2cm 右下点-右第6胸肋关节,2、心,心瓣膜体表投影及心音听诊部位,心瓣膜体表投影及心音听诊部位,心的血管：动脉,前室间支,旋支,左室前壁 右室前壁小部分 室间隔前2/3,左室侧、后壁 左心房,左冠状动脉,心的血管：动脉,后室间支,窦房结支,房室结支,左室后支,窦房结、房室结右房、右室大部分室间隔后1/3,右冠状动脉,心大静脉 心中静脉 心小静脉,冠状窦,右心房,心腔,心前静脉 心最小静脉,右心房,心的血管：静脉,后纵隔,胸部纵隔,二脉胸主动脉及分支 奇静脉及属支 三管左右主支气管 食管胸部 胸导管 二神经左右迷走神经 胸交感干,（三）后纵隔 Posterior mediastinum,结构：,食管、 胸主动脉、 胸导管、 奇静脉、 半奇静脉、 副半奇静脉、 迷走神经、 胸交感干等。,1、食管esophagus,分三部： 颈部 胸部 （胸上部、胸下部） 腹部,行程,脊柱的前面、气管和心包的后面。 偏左居中偏左：T9交叉,分段,以主动脉弓上缘、左肺下V为标志分为上、中、下三段。,食管的三个狭窄处：,食管起始处为第一个狭窄处，距中切牙25cm。 与左主支气管交叉处为食管的第二个狭窄处，距中切牙25cm。 在膈的食管裂孔处为食管的第三个狭窄处，距中切牙 40cm。,食管胸段的毗邻：,前方主要邻： 气管 左主支气管 左喉返神经 心包,胸主动脉 胸导管 奇静脉 半奇静脉 右肋间后动脉,食管后方邻：,左颈总动脉 左锁骨下动脉 主动脉弓 胸主动脉 胸导管上段,食管左侧邻：,食管右侧邻：,奇静脉弓,食管的血供,胸部纵隔,食管的血供 动脉：多源性 节段性 食管-胃吻合or食管-肠吻合术易至食管瘘和食管憩室。 静脉：食管静脉丛 门脉高压呕血。,食管的动脉：,颈部：甲状腺下动脉 胸部： 食管动脉 支气管动脉 肋间后动脉 腹部：胃左动脉的食管支,食管的血供,胸部纵隔,静脉：食管静脉丛 门脉高压呕血。,2、胸主动脉,在脊柱和食管的左前方下行，逐转到脊柱前方和食管后方穿膈的主动脉裂孔续为腹主动脉。,胸主动脉毗邻： 前方有：左肺根 食管、心包 后方有：半奇静脉 副半奇静脉 右侧有：奇静脉 胸导管,胸主动脉的分支,壁支,脏支,壁支： 9对肋间后动脉 1对肋下动脉 膈上动脉 脏支： 支气管动脉 食管动脉,3、奇静脉azygos V.,起于右腰升静脉。,行程:,在食管后方沿胸椎体右前方上行, 至第45胸椎高度, 弓形向前跨过右肺根上方，注入上腔静脉。,收集： 右肋间后静脉、食管静脉、支气管静脉及半奇静脉和副半奇静脉的血液。,半奇静脉 副半奇静脉 奇静脉还是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一。,主要属支:,半奇静脉和副半奇静脉,半奇静脉起于左腰升静脉。沿胸椎体左侧上行，于第910胸椎高度弯向右注入奇静脉。半奇静脉收集左下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉的血液,副半奇静脉收集左上、中部肋间后静脉的血液。 注入奇静脉或半奇静脉。,4、胸导管thoracic duct,是全身最大的淋巴管，长3040cm。,起于乳糜池cistena chyli。乳糜池是位于第一腰椎前方的梭形膨大，由左、右腰干和肠干汇合而成。,自乳糜池向上穿膈的主A裂孔进入胸腔，行于食管后方，胸主A和奇V之间，至第5胸椎处转向左，出胸廓上口达颈根部，呈弓状弯向前下注入左静脉角。,行程及注入:,胸导管在注入左静脉角之前，还收纳： 左颈干 左锁骨下干 左支气管纵隔干,收纳淋巴范围:,胸导管收纳约占全身3/4的淋巴，即下半身和左上半身的淋巴。,胸导管损伤 意义：胸导管 上下不同部位损伤， 引起不同侧的乳糜胸。,5、迷走神经：行径,6、胸交感干,位置： 位于脊柱两侧，肋小头的前方。 组成： 由1012个椎旁节及节间支组成。,胸交感干发出内脏大、小神经向下穿过膈脚，至椎前节换元。换元后，节后纤维分布于肝、脾、肾等实质性器官和结肠左曲以上的消化管。,此层面上胸锁关节、胸腺和血管前间隙的断面出现，其左头臂静脉较颈根部层面明显向中线靠拢。 上纵隔的结构自前向后分为5层：胸腺层（胸腺及其后方的纵膈前淋巴结）、静脉层（左、右头臂静脉及甲状腺下静脉）、动脉层（头臂干、左颈总动脉、迷走神经和左锁骨下动脉）、气管层（气管及其右侧的气管旁淋巴结，气管和食管之间还有喉返神经）和食管层（食管及其左侧的胸导管）。 气管形态变化大，多呈马蹄形。若呈刀鞘状，可能与慢阻肺有关。,此层面上左、右头臂静脉汇合处的断面出现，头臂干自左侧移向中线。 上纵隔的结构自前向后分为5层：胸腺层（略增大的胸腺及其后方的纵膈前淋巴结）、静脉层（左头臂静脉汇入下腔静脉）、动脉层（头臂干居于气管前方的中线上，左锁骨下动脉向前内移动）、气管层（气管及其右侧的气管旁淋巴结、右膈神经和右迷走神经，左膈神经和左迷走神经分别位于左头臂静脉和主动脉弓三大分支的外侧）和食管层（食管及其左前外侧的左膈神经和左后外侧的胸导管）。 气管右侧壁邻贴右纵膈胸膜，左侧壁以左锁骨下动脉等结构与左纵膈胸膜相隔。,此层面上主动脉弓的三大分支消失，腊肠样主动脉弓及心包上隐窝出现。 上纵隔的结构自前向后仍分为5层：胸腺层（略增大的胸腺及其后方的气管前间隙和气管旁淋巴结）、静脉层（左头臂静脉汇入下腔静脉，胸廓内静脉自上腔静脉前壁注入）、动脉层（主动脉弓三大分支起始处可见腊肠样主动脉弓的上部，左膈神经和左迷走神经分别位于主动脉弓的前外侧）、气管层（气管及其右侧的气管旁淋巴结、右膈神经和右迷走神经，同时在上腔静脉、主动脉弓与气管之间形成气管前间隙）和食管层（食管及其左后外侧的胸导管）。有时可见左头臂静脉后方的胸骨后甲状腺。,主动脉弓下份层面 1、胸骨柄 2、血管前间隙及胸腺 3、胸廓内动、静脉 4、气管支气管淋巴结 5、上腔静脉 6、左右肺上叶 7、肋间内、外肌 8、腋窝及淋巴结 9、肩胛下肌 10、第四肋 11、主动脉弓 12、胸导管 13、食管 14、第四胸椎体 15、气管 16、心包上隐窝 17、第三肋,此层面上左头臂静脉和气管的断面消失，奇静脉弓和气管杈的断面出现。 纵隔结构自前向后减为4层：胸腺层（血管前间隙前后径增大，经上腔静脉和主动脉弓之间与后方三角形的气管前间隙相通）、血管层（上腔静脉和主动脉弓同居一层）、气管层（气管分为左、右主支气管，分叉处的前方有气管支气管淋巴结，后方为气管后间隙。右主支气管的外侧有呈弧形跨过右肺根、自后向前注入上腔静脉的奇静脉弓）和食管层（食管及其左后外侧的胸导管）。 胸腺变化大。CT图像上可呈箭头形、双叶或单叶形等，在大血管根部显示较清晰。,此层面上主动脉弓及奇静脉弓消失，升主动脉、降主动脉、主肺动脉窗、气管杈或气管杈下间隙、右肺门及右肺上叶动脉的断面出现。 纵隔结构自前向后分为4层：胸腺层（血管前间隙及胸腺，其前方为变窄的胸骨角）、血管层（上腔静脉和升主动脉）、气管层（气管分为左、右主支气管，周围为气管支气管淋巴结，右侧出现右肺门结构）和食管层（自右向左依次为奇静脉、食管和胸主动脉，食管周围及其左后方有迷走神经、胸导管）。 CT图像上主肺动脉窗呈低密度区，内有动脉韧带、左喉返神经、心丛和淋巴结等。,左肺动脉上份层面 1、胸骨体 2、血管前间隙及胸腺 3、胸廓内动、静脉 4、支气管肺淋巴结 5、上腔静脉 6、左右肺上叶 7、左肺动脉 8、前段支气管 9、左、右肺斜裂 10、胸主动脉 11、左支气管旁淋巴结 12、胸导管 13、食管 14、左主支气管 15、奇静脉 16、右主支气管 17、支气管肺淋巴结,此层面上主肺动脉窗的断面消失，左肺动脉及左肺门的断面出现。 纵隔结构自前向后分为4层：胸腺层（血管前间隙变小变窄，可见胸腺或胸腺残迹）、血管层（右有上腔静脉及其前方的纵膈前淋巴结，中为升主动脉及其后内侧的心包上隐窝，左为向外后走向的左肺动脉）、气管层（左、右主支气管，分叉处的前方为左支气管淋巴结和位于右主支气管前方的支气管肺淋巴结，后方为气管杈下间隙和淋巴结）和食管层（自右向左依次为奇静脉、食管、胸导管及胸主动脉）。 两侧壁胸膜前反折线向中线靠拢或重叠。重叠时可形成胸腺区和心包区。,此层面上右肺上叶动脉和右肺上叶支气管消失，肺动脉干和右肺动脉断面出现。 纵隔结构自前向后又分为5层：第一层（血管前间隙及胸腺或胸腺残迹）、第二层（上腔静脉、升主动脉及周围的心包上隐窝、肺动脉干）、第三层（左、右肺动脉）、第四层（左、右主支气管及其下的隆嵴下间隙和隆嵴下淋巴结）和第五层（奇静脉、食管和胸主动脉，食管周围及其后方有迷走神经和胸导管）。 肺动脉干、左、右肺动脉呈人形，是断层影像上的标志结构。其末端勾绕上腔静脉和/或右上肺静脉和左上肺静脉。且左肺动脉是右肺上叶支气管出现的标志结构。,右肺动脉下份层面 1、升主动脉 2、右心房 3、上腔静脉 4、右肺动脉 5、叶间动脉 6、心包前间隙 7、肺动脉口 8、左主支气管 9、左肺上叶支气管 10、胸主动脉 11、食管 12、第五胸椎体 13、奇静脉 14、右肺动脉 15、中间支气管 16、右肺下叶 17、右肺斜裂,16,此层面上左肺动脉和右主支气管消失，右心耳、中间支气管、叶间动脉和左肺上叶支气管的断面出现。 纵隔结构自前向后为5层：第一层（血管前间隙）、第二层（上腔静脉和升主动脉前方出现右心耳，左侧可出现肺动脉口和肺动脉瓣）、第三层（为肺动脉干和右肺动脉及其向右延伸的叶间动脉，呈弧形至右肺门，叶间动脉的后方有中间支气管）、第四层（左主支气管及分出的左肺上叶支气管）和第五层（奇静脉、食管和胸主动脉）。 胸导管在上胸部位于脊柱左侧，在下胸部位于脊柱右侧。损伤可引起同侧乳糜胸。,此层面上右肺动脉、左主支气管消失，心包横窦、左右肺下叶动脉的断面出现。 纵隔结构自前向后分为3层：前纵隔（胸骨体与右心耳之间，内有纵膈前淋巴结）、中纵膈（以心包横窦为界分为前、后两部。前部自右向左为上腔静脉及右心耳、升主动脉和肺动脉干；后部为左右肺门结构，右肺门自前向后为右上肺静脉、右肺下叶动脉和右肺下叶支气管，左肺门则为左上肺静脉、左肺上叶及下叶支气管和左肺下叶动脉）、后纵膈（自右向左有奇静脉、食管、迷走神经、胸导管和胸主动脉）。 心包横窦是心包腔内较大的腔隙，右侧端延伸至上腔静脉和升主动脉之间。,此层面上左上肺静脉和肺动脉干消失，右心房和左心房的断面出现。 纵隔结构自前向后分为3层：前纵隔（胸骨体与右心耳、肺动脉口之间，内有纵膈前淋巴结）、中纵膈（前部出现右心房的固有心房及其内的梳状肌，其左侧为升主动脉和肺动脉口，上腔静脉与升主动脉间仍可见心包横窦的右侧部。心包横窦左侧端后方是左心房、左心耳和左上肺静脉的入口处，窦内有冠状动脉自右向左走行及伴行的心大静脉）、后纵膈（自右向左有奇静脉、食管、迷走神经、胸导管和胸主动脉）。 在胸主动脉和左肺下叶动脉之间的舌状肺组织被推出，提示左肺门或左肺下叶存在病变。,此层面上升主动脉、肺动脉口和右上肺静脉消失，右心室、上腔静脉口和左、右下肺静脉的断面出现。 纵隔结构自前向后分3部分：前纵隔（胸骨体与右心室之间）、中纵膈（左前方为右心室，右前方为右心房和上腔静脉口，后方为左心房，其两侧有左、右下肺静脉口。左心房与右心室之间为升主动脉，其左侧为左心室壁）、后纵膈（奇静脉、胸导管、胸主动脉、食管、迷走神经和食管旁淋巴结）。 左、右迷走神经在主动脉弓以下层面进入后纵膈，并形成食管丛。,此层面上升主动脉、心包横窦和下肺静脉消失，主动脉口和心包斜窦层面出现。 纵隔结构自前向后为3层：前纵隔（胸骨体与右心房和右心室之间）、中纵膈（左前方为右心室，右前方为右心房，二者之间的冠状沟内出现右冠状动脉。右心室后方为主动脉口，可见主动脉瓣和主动脉窦，其左侧为左心室壁。左心房位于中纵膈后方，与右前方的右心房之间为房间隔，左侧可见左冠状动脉。左心房后壁与心包后壁之间可见心包斜窦）、后纵膈（奇静脉、胸导管、胸主动脉、食管及半奇静脉）。 心包斜窦位于左心房后壁，左、右肺静脉，下腔静脉与心包后壁之间。,此层面上主动脉口消失，室间隔和左、右房室口的断面出现。 纵隔结构自前向为3层，为典型的四心腔层面：前纵隔（胸骨体与右心室之间）、中纵膈（右半心位于中纵膈的右前方，左为右心室，右为右心房，二者之间以右房室口相连，其前方有右冠状动脉。左半心位于中纵膈的左后方，左前方为左心室，右后方为左心房，二者之间以左房室口相通。左心房后壁与心包后壁之间可见心包斜窦和心大静脉）、后纵膈（奇静脉、胸导管、胸主动脉、食管及半奇静脉）。 房间隔和室间隔呈S形，室间隔又分肌部和膜部，膜部是室间隔缺损的好发部位。,此层面上左心房、左房室口和心包斜窦消失，冠状窦的断面出现。 纵隔结构自前向后为3层：前纵隔（胸骨体与右心室之间）、中纵膈（右半心位于中纵膈的右前方，左为右心室，右为右心房，二者之间以右房室口相连，其前方有右冠状动脉。左后方为左心室。左心室后方的冠状沟内可见冠状窦，其左侧有左冠状动脉的旋支）、后纵膈（奇静脉、胸导管、胸主动脉、食管及半奇静脉）。在右心房与脊柱之间，右肺突入形成肺嵴。肺嵴与食管之间为右肺韧带。 室间隔肌部呈斜一字形，与正中矢状面呈45度角。室间隔右旋转形成右位心。,此层面上冠状窦消失，下腔静脉口的断面出现。 纵隔结构自前向后为3层：前纵隔（胸骨体与右心室之间）、中纵膈（右半心位于中纵膈的右前方，左为右心室，右为右心房，二者之间以右房室口相连，其前方有右冠状动脉。左后方为左心室，室间隔消失。左心室后方的冠状沟内可见冠状窦，其左侧有左冠状动脉旋支）、后纵膈（奇静脉、胸导管、胸主动脉、食管及半奇静脉）。在右心房与脊柱之间，右肺突入形成肺嵴。肺嵴与食管之间为右肺韧带。 胸主动脉后方偶见半奇静脉和奇静脉吻合支，CT图像上易被误认为肿大的纵膈后淋巴结。,此层面上右心房和右房室口消失，奇静脉食管隐窝和心中静脉的断面出现。 纵隔结构自前向后为3层：前纵隔（胸骨体与右心室之间）、中纵膈（前部为左、右心室，右心室的右后方有右冠状动脉。后部自右向左为下腔静脉、右冠状动脉后室间支和心中静脉）、后纵膈（有奇静脉、胸导管、胸主动脉、食管及半奇静脉。奇静脉和食管之间可见由胸膜伸入其间形成的奇静脉食管隐窝，食管的左、右侧有肺韧带相连）。 奇静脉食管隐窝的深度因胸廓的发育程度而异，老年人尤其是肺气肿患者较深。,四、纵隔间隙 Mediastinal spaces,胸骨后间隙Retrosternal space lies beween sternum and endothoracic fascia,四、纵隔间隙 Mediastinal spaces