课件：风湿病合并肺动脉高压.ppt

,风湿病合并肺动脉高压,肺动脉高压的诊断及分度,正常人: 肺动脉收缩压为1825mmHg， 肺动脉平均压为1216mmHg。 肺动脉高压：静息时肺动脉平均压20mmHg ， （美、英的标准为25mmH） 或收缩压30mmHg， 或运动时平均压30mmHg。 根据肺动脉收缩压分为：轻度 3040mmHg 中度 4170mmHg 重度 70mmHg,表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）,1.肺动脉高压 1.1 原发性肺动脉高压 (a）散发; （b）家族性. 1.2 相关性疾病(a）风湿病; （b）左向右分流的先心病; （c）门脉高压; (d）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染; （e）药物/毒物 （1）减肥药（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）; （2）其他 肯定的：毒性油菜籽油; 很可能的：间位-苯丙胺、可卡因、化疗药物; （f）新生儿持续肺动脉高压; （g）其他 2.肺静脉高压 2.1 左心房或左心室疾患 2.2 左心瓣膜疾病 2.3 肺静脉堵塞病 2.4 肺毛细血管瘤病 2.5 其他,续表-1肺动脉高压的病因分类（WHO，1998）,3.呼吸系统疾病所致肺动脉高压（伴或不伴有低氧血症） 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 肺间质性疾病 3.3 睡眠呼吸疾患 3.4 肺泡性低通气 3.5 高原性缺氧 3.6 新生儿肺病 3.7 肺泡-毛细血管发育异常 3.8 其他 4.慢性血栓和/或栓塞所致肺动脉高压 4.1 肺动脉近端血栓栓塞 4.2 肺动脉远端阻塞（a）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生虫、虫卵、异物） （b）原位血栓（c）镰形细胞病 5.引起肺动脉高压的其他原因 5.1 炎症性（a）血吸虫（b）结节病（c）其他 5.2 中心肺静脉外源性压迫（a）纤维性纵隔炎（b）淋巴结肿大/肿瘤,风湿病中肺动脉高压的发生率(1),几乎所有的风湿病均有合并肺动脉高压的报道。 主要为SSc、MCTD和SLE。 在日本的一项研究中，将风湿病合并肺动脉高压的平均发生率定义为1，MCTD、SSc、SLE合并肺动脉高压的相对发生率分别为5.36 、1.34和0.53。,风湿病合并肺动脉高压的发生率(2),硬皮病中为2.3%35%，在其CREST亚型中则达9%50%； MCTD中为23%66%； SLE中为0.5%30%。 通常认为，RA、SS和皮肌炎中肺动脉高压发生率不高。但在一项RA的研究中高达31%。在一项20例多发性肌炎的尸检中，25%有丛样血管病变。,表-2 风湿病中肺动脉高压的发生率,风湿病中肺动脉高压的发生率(3),病情发展不同阶段，其发生率亦有变化。 Simonson等对36例SLE用超声心动图筛查发现5例肺动脉高压（14%），5年后，重复其中的28例，有12例发展为肺动脉高压。说明SLE发生肺动脉高压较为常见，并随病程逐渐增加。 类似情况也出现在硬皮病中。,风湿病引起肺动脉高压的原因,大部分原因不明， 与原发性肺动脉高压的发生相似。 表现为肺血管床的进行性闭塞。 血管内皮损伤、肺血管痉挛 可能有免疫机制参与 可能原因主要有： 肺间质病变 血栓栓塞或原位血栓 心脏病变,与肺动脉高压相关的临床特征,最明显相关： 雷诺现象 SLE并肺动脉高压者雷诺现象占34.8%。 硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占90% 抗磷脂抗体阳性 SLE并肺动脉高压者中68%抗磷脂抗体 阳性。 其他：U1RNP、抗内皮细胞抗体、免疫球 白G(IgG)升高等,肺动脉高压对疾病预后的影响,合并肺动脉高压对原发病的预后有较大的影响。 Stupi报道，CREST中，无肺动脉高压的2年生存率为88%，而合并肺动脉高压者只有40%。 Koh对344例SSc回顾性分析，有17例合并肺动脉高压，其中15例死亡。,肺动脉高压对疾病预后的影响,SLE合并肺动脉高压者的5年和10年生存率分别为86%和68；而不合并者分别为90和83。 Burdt报道，MCTD中，死亡病例组合并肺动脉高压者的比例（7/11,64%）远高于非死亡组 （4 /36,11%）（p 0.003），说明肺动脉高压是决定MCTD预后的一个重要因素。 表-3列出了对原发性肺动脉高压的预后有负面影响的指标。对于风湿病合并肺动脉高压的预后指标，研究资料十分缺乏.,表3对原发性肺动脉高压预后有负面影响的指标,临床指标： 年龄65岁 NYHA III或IV NYHA I 或 II： 中位生存期6年 NYHA III： 中位生存期2.5年 NYHA IV： 中位生存期0.5年 运动能力下降 晕厥 咯血 右心室衰竭的表现 血液动力学： 肺动脉氧饱和度63%: 3年生存期55% 10mmHg 20mmHg: 中位生存1月 对急性药物试验没有肺血管舒张反应者 注：NYHA：根据纽约心脏协会的标准修改而定的肺动脉高压功能分级标准（见表-4）。,风湿病合并肺动脉高压的临床表现 (1),风湿病的临床表现 肺动脉高压的临床表现 一、症状： 不特异。 呼吸困难 最常见 疲乏、昏晕、昏厥、胸痛、心悸、咯血等 所有肺动脉高压者需按修改后的纽约心脏协会（NYHA）的标准将活动能力分级（表4）。,表4 肺动脉高压的功能分期 （1998年WHO根据NYHA的功能分级而定）,NYHA 肺动脉高压但体力活动未受限，日常活动不会导 致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥 NYHA 轻度活动受限。静息时无症状，日常活动即可导 致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥 NYHA 明显的活动受限。静息时无症状，轻微活动即导 致不正常的呼吸困难、疲倦、胸痛或近乎晕厥 NYHA 病人在任何体力活动下均会出现症状。这些病人 有右心衰竭的表现。呼吸困难和/或疲倦甚至可出 现在静息状态下。任何活动均会增加不适程度,风湿病合并肺动脉高压的临床表现(2),二、体征 与肺动脉压升高和右心功能不全有关。 肺动脉压力升高：呼吸增快、脉率细小、频速、发绀、第二心音分裂、肺动脉瓣区第二心音亢进。 右心功能不全：颈静脉怒张、肝脾大、腹水、下肢浮肿。,风湿病合并肺动脉高压 主要辅助检查,确定肺动脉高压的诊断方法包括： 。胸部影像学 。心电图 。超声心动图 。右心漂浮导管术,胸片,主要表现： 右下肺动脉横径增宽（15mm），其与气管横径比例1.07。 肺门宽度与1/2胸廓横径比增加（正常值28.14.5） 肺门胸廓指数增加（正常值344）。 肺动脉段突出（正常值3mm）。 如无肺实质受累，肺门动脉扩张与外周纹理细形成鲜明的对比。 右心房、右心室扩大。 心胸比率增加，正常0.50。,心电图,主要表现为右心肥厚： 。 V1导联高R及小S波（R波7mm，S波 1）； 。 V5或V6导联小R和深S波（R/S2.5mm。,超声心动图,主要表现： 右室肥厚和扩大。 肺动脉内径增宽和扩展性下降。 三尖瓣和肺动脉瓣返流。 肺动脉瓣活动异常。 肺动脉压定量化测定，通常适合于有三尖瓣返流的肺动脉收缩压测定。,风湿病合并肺动脉高压 其他辅助检查（1）,胸部影像学：首选胸部高分辨CT（HRCT），怀疑肺栓塞者，选择胸部增强螺旋CT。 动脉血气分析：多为轻、中度低氧血症，常伴呼吸性碱中毒。 肺功能：为轻度限制性通气障碍及程度不等的弥散功能障碍，无阻塞性通气功能障碍。,风湿病合并肺动脉高压 其他辅助检查（2）,。肺通气/灌注（V/Q）扫描： 正常或呈弥漫性稀疏。 。手术肺活检： 常用的是胸腔镜行肺活检，也 可通过小开胸手术。对合并风 湿性疾病的肺动脉高压，不常 规推荐手术肺活检。,1.,肺动脉高压的诊断,病史和查体。 怀疑风湿病者，常用的自身抗体筛查：ANA、抗着丝点抗体、抗Scl-70抗体、抗RNP抗体和抗磷脂抗体等。 其他常用的血液筛查指标：肝肾功能、血管紧张素转换酶（SACE）和抗HIV抗体等。,肺动脉高压的诊断流程示意图,可疑肺动脉高压 （临床 CXR ECG） 超声心动图 心脏疾患或无肺动高压脉 确定肺动脉高压 肺动脉高压病因或基础疾病筛查 肺功能 HRCT 弥漫性肺实质病变 阻塞性 正常 限制性 抗核抗体谱等检查 COPD V/Q扫描 诊断不明 手术肺活检 风湿病 肺栓塞 除外肺栓塞 提示诊断 原发性肺动脉高压,肺动脉高压的治疗,包括三方面： 。基础病的治疗 。一般处理 。肺动脉高压的治疗,肺动脉高压的治疗选择示意图,急性药物舒张试验 有反应 无反应 NYHA/ SvO263%,CI 2.1 SvO263%,CI2.1 SvO263%,CI2.1 华法令利尿剂 地高辛，氧疗 钙拮抗剂 治疗失败 前列环素肺移植,基础疾病的治疗,风湿病合并肺动脉高压时主要治疗的是基础疾病。 皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚不清楚。 个案报告显示，皮质激素、环孢素A、CTX及血浆置换等可改善基础疾病，并减低肺动脉压力，但缺乏大系列的前瞻性研究。,氧疗,具有以下特征时，应考虑长期家庭氧疗： 。PaO260mmHg，伴有肺源性心脏病； 。继发性红细胞增多者睡眠或运动 时出现严重低氧血症者。,抗凝治疗,对风湿病合并肺动脉高压者，常推荐使用抗凝治疗，原因如下： 病理学研究示，有微血栓病变； 由于活动受限、静脉功能差、右心扩大及心输出量下降等因素，易出现静脉血栓性疾病； 在SLE中，首选华法令，调整剂量至INR在2.0左右。,血管扩张剂治疗,通过右心导管行急性药物试验，有反应者可考虑长期使用扩血管药物 所用试验药物：吸入NO以及静脉依前列醇（epoprostenol）或腺苷（adenosine）。 血管反应指标包括： 肺血管阻力下降20% 肺动脉压力下降 心输出量增加或不变 体循环血管无变化。,1、钙离子通道阻滞剂（CCB）,适用于急性药物试验中有血管舒张反应者。 能减少症状、减低肺动脉压力，改善预后。 常用的药物:硝苯地平和硫氮 酮 部分病人有轻度血氧下降，可能与肺血管扩张，肺通气/灌注比例失调加重有关。,2、ACEI,主要用于COPD所致的肺动脉高压，对原发性肺动脉高压疗效不明显。 常用的药物：巯甲丙脯酸。 Alpert对8例SSc、CREST或MCTD合并的肺动脉高压观察了巯甲丙脯酸的疗效，发现急性反应和长期疗程均有满意疗效。,3、-受体阻滞剂,酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺动脉压的作用，但心率增快、血压下降等副作用较多。 选择性-受体阻滞剂乌拉地尔（urapidil，压宁定）在降低肺动脉压力的同时，对心率无明显影响。 直接扩张血管的药物：如硝普钠、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、扩张肺血管，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力。,前列环素治疗,作用机制包括： 。对血管平滑肌细胞具有舒张作用； 。通过抑制血管平滑肌的增生对血管 重塑有逆转作用； 。减轻血管内皮的损伤； 。对血小板聚集的影响。,依前列醇（e-poprostenol） ： Mclaughlin等证实长期静脉泵入对原发及继发性肺功能高压（包括14例风湿病）有肯定的疗效，不良反应少。 它对于急性药物试验无反应的肺动脉高压病人也有效。 病例报告证实它在SLE、SSc和各种风湿病的疗效。,依前列醇缺点： 半衰期短（12min），需持续静脉泵入，给药不便。 治疗昂贵， 不良反应: 面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心及静脉注射的相关感染。,前列环素类似药物： 口服贝前列素（Beraprost） 吸入伊洛前列素（Iloprost） 皮下注射treprostinil（Remodulin，dtronic Mini Med产品） Uniprost（UT-15）,这些药物同样取得了较好的疗效。 Ooiwa等对一例SLE合并的肺动脉高压给予4周静脉依前列醇后序贯给予口服贝前列素，随访4年疗效良好。 Launay等用吸入伊洛前列素治疗5例CREST合并肺动脉高压病例，中位随访时间超过一年，治疗效果良好。,内皮素双重受体阻滞剂,作用机理：内皮素是一种内源性血管收缩剂和有丝分裂剂，在肺动脉高压的发病中起重要作用.有A 、B 2种受体，A受体激活导致血管收缩和平滑肌增生。B受体激活导致产生NO和血管扩张. 理想的内皮素受体拮抗剂应特异性针对内皮素A受体 。 目前波生坦（bosentan）为内皮素双重受体阻滞剂，非选择性。,最近的两项研究发现，波生坦对肺动脉高压的治疗安全有效。 Rubin等的213例病例资料中，包含SSc47例，SLE16例,波生坦对原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的疗效相似。 波生坦为口服制剂，使用方便。,右心功能不全的治疗,由于肺动脉高压后期可合并右心功能不全，需要根据病情给以相应的治疗，如利尿剂和强心剂等。 在使用地高辛等强心剂时，应注意在低氧以及使用利尿剂后的低血钾时易发生地高辛中毒，而且疗效也较为有限。,肺动脉血栓内膜切除术,适合于慢性近端肺动脉血栓栓塞的病人。 Sato报道，3例抗磷脂抗体阳性和狼疮抗凝物阳性的SLE病人合并肺血栓栓塞性肺动脉高压，成功地进行了双侧肺动脉血栓内膜切除术。,肺移植,对继发于风湿性疾病的肺动脉高压，通常不考虑肺移植。 因为这些病人常合并多系统病变，并使用过免疫抑制剂治疗。,预防肺部感染,在风湿病合并肺动脉高压的病程中，肺部感染是一个很重要的使心肺功能恶化的因素 。 建议常规使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。,SLE诊断标准（ACR,1992),颧部蝶形红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 肾损害,溶贫或白细胞或血小板 神经病变：抽搐、精神症状 LE细胞（）或抗dsDNA（）或抗Sm（）或梅毒血清假阳性反应 ANA正常滴度,符合上述11项中至少4项者可以诊断,心血管病变,心包炎（积液） 心肌病变 Libman-Sack 血栓形成 动脉粥样硬化斑块 心肌梗死,I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。 III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer 试验（）（5mm/5分）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。 IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表1 干燥综合征分类标准的项目,表2 上述项目的具体分类 1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2 条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组 织学检查）和条目