课件：流行性出血热肾脏损害.ppt

流行性出血热肾脏损害,三明市第二医院肾内科 金 哲,04:26:12,1,内容,基本概念 病因和发病机理 病理改变 临床表现 实验室检查 诊断标准 治疗原则,04:26:12,2,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,基本概念 一种由病毒感染引起的，临床上以发热、休克、充血出血、急性肾衰竭为主要表现的自然疫源性疾病 因其有不同程度肾损害，1982年WHO又将其命名为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）,04:26:12,3,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,病原体： 流行性出血热病毒（EHFV），属于汉坦病毒属 我国流行的主要是汉坦病毒、汉城病毒，西欧流行的主要是普马拉病毒,04:26:12,4,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,传染源： 主要是啮齿类动物：如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等 其他动物包括猫、狗、家兔等 我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主,04:26:12,5,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,传播途径： 1、呼吸道传播 2、消化道传播 3、接触传播 4、母婴传播 5、虫媒传播,04:26:12,6,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行类型： 农村型：以黑线姬鼠为传染源，较重 城市型：以褐家鼠为传染源，较轻 实验室感染型：较轻,04:26:12,7,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的发病机理 一、免疫性损伤 免疫复合物沉积在肾小球毛细血管壁上、基膜上 免疫复合物沉积在肾小管基膜上 免疫复合物沉积在肾间质血管上,04:26:12,8,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的发病机理 二、流行性出血热病毒直接损伤肾组织，并可通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞 三、低血压及休克引起肾缺血所致肾损伤 四、各种细胞因子及合并感染所致肾损伤 五、治疗中各种药物（如抗生素）所致肾损伤,04:26:12,9,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 特点： 主要是肾间质小管及血管损害明显，肾小球病变轻微,04:26:12,10,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肉眼： 肾脏体积增大，重量超过正常的1-2倍 肾皮质苍白，肾髓质出血肿胀发紫 可见灰白色的缺血坏死区,04:26:12,11,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小管（光镜）： 可见近端及远端小管变性、坏死，肾小管上皮细胞肿胀、空泡化 肾小管腔扩张，内含有大量嗜酸性物质及透明管型 伴有大量红细胞及血红蛋白管型,04:26:12,12,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小管： 免疫荧光：可见IgG及C3沿肾小管基膜沉积 电镜：近端及远端小管空泡变性，胞质内可见退变的溶酶体。病程长者，肾小管萎缩，基膜增厚，部分病例肾小管基膜有中等大小电子致密物的沉积,04:26:12,13,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾间质： 早期表现为水肿、大量出血及炎细胞润 后期可见逐步加重的间质纤维化 炎细胞浸润以单核细胞、浆细胞为主，偶可见嗜酸性细胞浸润,04:26:12,14,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾血管（光镜）： 肾小球入球微动脉壁内充塞着富含蛋白质的渗出物，血管内膜常裸露 病变重者，可见血管壁坏死 病程长者，血管壁增厚，透明变性，血管周围明显炎细胞浸润,04:26:13,15,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾血管： 免疫荧光：可见IgG、C3、C4沿血管壁沉积 电镜：可见小血管内皮细胞肿胀，胞质深染，管腔内有中性粒细胞，内皮下有纤维素样物质，血管壁弹力膜分层或断裂，一些纤维素样物质渗出至血管外膜,04:26:13,16,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小球（光镜）： 病变早期，肾小球可见轻度系膜基质增生，细胞数正常，管腔开放，基膜无增厚，肾小球囊腔内充满大量均匀的嗜酸性物质 随病情进展，系膜基质弥漫性增殖，细胞数增多，管腔内见中性粒细胞浸润，基膜节段增厚，少数球囊粘连,04:26:13,17,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小球（免疫荧光）： 可见IgG、IgM、C3沿毛细血管袢及系膜区呈颗粒状沉积 部分病例有节段分布的C4沉积,04:26:13,18,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小球（电镜）： 上皮细胞肿胀，足突融合及微绒毛形成，胞质内见电子致密物沉积及多空泡形成 肾小球基膜常分层，电子致密物散在基膜全层 肿胀的内皮细胞充塞毛细血管腔致使其阻塞 系膜基质增多，伴电子致密物的沉积，系膜区可见巨噬细胞及中性粒细胞浸润,04:26:13,19,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 注意：流行性出血热肾脏损害的病理改变其突出表现为出血性间质性肾炎 要注意排除叠加的药物所致间质性肾炎 要注意排除叠加的混合性感染所致肾损害,04:26:13,20,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 临床上以发热、休克、充血出血、急性肾衰竭为主要表现，个体差异大 典型病例分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期5个期,04:26:13,21,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 发热期： 初始尿检无异常，蛋白尿可在第2日出现，严重者达3+以上，伴血尿 血BUN、Scr偶有升高 肾小管功能检查见尿NAG酶、溶菌酶升高，尿比重下降,04:26:13,22,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 低血压休克期： 尿量减少，血BUN、Scr开始上升，可发生在低血压和休克出现之前 尿检见大量蛋白尿，可见肉眼血尿 可见由血浆蛋白质及细胞碎屑凝聚成的膜状物 尿液中出现膜状物为流行性出血热的特征性表现之一，对提示本病有一定价值,04:26:13,23,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 少尿期：疾病极期 少尿早期既可出现。尿量减少程度与疾病严重程度相关 血BUN、Scr急剧升高，高分解急性肾衰竭 可合并出现代谢性酸中毒；水、电解质紊乱；出血；急性呼吸功能衰竭；感染等,04:26:13,24,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 多尿期： 尿量增多，尿量与疾病严重程度相关，也与肾脏损害程度有关 可分为移行期、多尿早期、多尿晚期 移行期BUN、Scr仍可上升，后期逐渐下降。 此期仍应注意水、电解质紊乱、感染、出血、继发性休克等并发症，甚至诱发第二次肾衰竭,04:26:13,25,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 恢复期： 此期病人仍有多尿及尿浓缩功能减退 少数患者遗留高血压、肾功能损害、心肌劳损和垂体功能减退等症状,04:26:13,26,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的实验室检查 尿常规： 蛋白尿可在第2日出现，严重者达3+以上 部分患者尿中可见由血浆蛋白质及细胞碎屑凝聚成的膜状物 尿沉渣可发现巨大融合细胞，此细胞中能检出EHF病毒抗原 尿镜检尚可发现管型及红细胞,04:26:13,27,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的实验室检查 血液生化： 血BUN、Scr多数患者在低血压休克期开始上升，少数发热期开始上升，多尿后期开始下降 少数患者可遗留肾功能损害,04:26:13,28,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的实验室检查 免疫学检查： 特异性抗原检查：免疫荧光或ELISA法，可检出EHF病毒抗原 特异性抗体检查：包括血清IgG、IgM抗体，一周后抗体滴度4倍上升有诊断价值,04:26:13,29,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的诊断标准 主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学史进行诊断 其确诊须具备特异性抗体或病毒抗原检查,04:26:13,30,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 治疗原则 本病治疗以综合治疗为主 早期以应用抗病毒治疗 中晚期则针对病理生理进行对症治疗 早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗为本病治疗原则,04:26:13,31,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 发热期： 抗病毒治疗：利巴韦林 1g/日，疗程3-5日；干扰素、聚肌胞 减轻外渗：降低血管通透性；适当补液 改善中毒症状：物理降温；止吐；止痛 预防DIC：监测凝血功能；小剂量肝素 防治感染：合理应用抗生素,04:26:13,32,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 低血压休克期： 补充血容量：早期、快速、适量；液体应晶胶结合，以平衡盐为主 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 改善微循环：血管活性药及肾上腺皮质激素的应用，如多巴胺、山莨菪碱、地塞米松 防治感染：合理应用抗生素,04:26:13,33,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 少尿期： 稳定内环境：维持水、电解质、酸碱平衡 促进利尿：速尿应用，减轻肾间质水肿 导泻：甘露醇25g，2-3次/日口服 透析治疗：血透、腹透或CBP治疗 防治感染：合理应用抗生素,04:26:13,34,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 多尿期： 维持水、电解质、酸碱平衡 防治继发感染 营养支持治疗,04:26:13,35,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 恢复期： 补充营养，注意休息，定期复查肾功能、血压和垂体功能,04:26:13,36,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 并发症的治疗： 出血：病因治疗 中枢神经系统并发症：如抽搐予安定治疗；脑水肿予甘露醇治疗 心衰肺水肿：控制输液、强心、利尿，必要时透析治疗 ARDS：大剂量激素；呼吸机支持治疗 自发性肾破裂：手术治疗,04:26:13,37,流行性出血热 （epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的预后 本病预后与病情轻重、治疗迟早、治疗措施是否正确相关,04:26:13,38,早发现、早诊断、早治疗可提高治愈率,谢谢,04:26:13,39,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际