课件：骨与关节CT诊断1.ppt

脊柱脊髓病变,主要介绍 : 椎间盘病变 椎管内肿瘤 脊柱脊髓外伤,第一节 检查方法,传统检查: X线平片脊髓造影脊髓血管造影 目前检查: CTMRICTM，MRI效果最佳 CT常用方法: 1、平扫 2、疑有 血管病变时用增强扫描 3、CTM(脊髓造影CT扫描),MRI,CT,CTM,第二节 正常解剖,CT横断解剖 脊柱-椎骨借助椎间盘韧带和一些滑膜关节等结构紧密相连接而成的整体,(一)椎管-由椎体或椎间盘后缘椎弓根及椎板形成的骨环,颈段: 较宽大呈椭圆形,C1最大 ,C1C3逐 渐变小,C3C7大小一致 胸段: 大致呈圆形 腰段: 三角形三叶形圆形,(二)脊髓,大致呈圆形,CT值平均3040HU 上端于枕大孔前缘平面与延髓相连,下端止于L1,2水平 C56较粗为颈膨大 T1012较粗为腰膨大,(三) 椎间盘,数量: 23个 CT值: 80120HU 形态：正常后缘呈前凹或平直 构成: 纤维环髓核及上下软骨板 纤维环是一 系列呈同心圆排列的纤维板层结构,形成并不完整的环,最外层是Sharpey”s纤维(主要由胶原纤维组成) 髓核-呈半透明的凝胶状,主要由软骨基质和胶原纤维构成 厚度: 腰颈胸,(四) 椎间关节及韧带,关节突关节: 由上下关节突构成(间隙24mm) 前纵韧带: 附于椎体及椎间盘前缘和侧缘 后纵韧带: 附于椎体及椎间盘后缘 黄韧带: 5mm 钩突: 是从椎体侧缘向上突起的骨脊,它与相邻的上一椎体下面侧方的斜坡形成钩椎关节(也称Lushka关节),(五)硬膜外间隙,注入造影剂后间隙显示更清晰 硬膜外前间隙 硬膜外侧间隙 硬膜外后间隙,(六)硬膜囊或脊膜囊,包括硬膜围绕的圆形或椭圆形结构,(七) 侧隐窝和椎间孔,侧隐窝 3mm狭窄 5mm正常 椎间孔 左右各一 位于上下椎弓根之间,第三节 脊椎退行性变,多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行性变。,脊椎退行性变的CT表现,椎间盘向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持平直或前凹的形态。 硬膜囊前缘及椎间孔可受压。 膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘“真空”征和髓核钙化。 骨结构改变：多表现为椎体边缘部唇样骨增生、硬化。 黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位。 后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为椎体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。,椎间盘变性：MRI显示T2椎间盘高信号消失，变性椎间盘变扁。,黄韧带钙化并间盘积气,第四节 椎间盘突出 （disc protrusion),定义：髓核经纤维环向外突出，纤维环可发生局部的部分性或完全性破裂。（后方突出多见） 临床特点: 突出多发生在青壮年，男性多见，常有 外伤或反复慢性损伤史 椎间盘突出好发部位:下腰椎最常见(L45、 L5S1)，其次下颈椎，胸椎少见,椎间盘突出分型,后正中型 后外侧型 临床上绝大多数属此类型 外侧型 椎体内突型(Schmorl结节) 韧带下型 游离型 硬膜囊内型-少见,外侧型,后外侧型,后正中型,韧带下型,内突型,硬膜囊内型,游离型,参考,椎间盘突出的CT表现,直接征象：突出椎体边缘局限性弧形软组织密度影，后缘多见，可出现钙化。 间接征象：硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。 Schmorl结节表现为椎体上或下缘边缘清楚的隐窝状压迹。,椎间盘突出（后正中型）,椎间盘突出（后外侧型）,椎间盘突出（后外侧型）,椎间盘突出（游离型）,颈间盘突出,鉴别诊断,手术斑痕(硬膜外纤维化) 椎管内肿瘤:淋巴瘤转移瘤脊索瘤等,骨破坏是诊断依据。,第五节 椎管狭窄,概念:指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减小， 压迫脊髓、神经和血管等结构而引起一系列的临床症状和体征。包括: 先天性椎管狭窄 获得性椎管狭窄 混合性椎管狭窄 颈椎小于10mm 腰椎小于15mm,先天性者包括伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄,如软骨发育不全,和不伴有其他骨骼发育异常的特发性狭窄.主要表现为椎弓根增粗,变短,椎板增厚,椎管径线变小.,获得性者系由各种原因包括退行性变;创伤,炎症,肿瘤,肿瘤样病变,手术,后纵韧带骨化及特发性弥漫性骨质增生等引起椎骨肥大增生和软组织增厚所致.,中心型椎管狭窄 按狭窄部位分 侧隐窝狭窄 神经孔狭窄 椎弓根间距 20mm 侧隐窝矢径 3 mm 椎间孔宽度 2mm,颈椎先天性狭窄,中心型狭窄,中心型狭窄,侧隐窝狭窄,神经孔狭窄,椎体边缘软骨结节,第六节 椎管内肿瘤,脊椎肿瘤 椎管外 椎管内 髓内(A) 约15% 髓外硬膜内:常见6075%(B) 髓外硬膜外(C) 约15,椎管内,C,A,B,脊髓内常见肿瘤,室管膜瘤(60%) 星形细胞瘤(3040%) 其他肿瘤约占10%(血管网织细胞瘤1.63.6%,还有转移瘤、黑色素瘤、错构瘤和胶质肉瘤等),髓外硬膜内肿瘤,最常见的椎管内肿瘤的大多数,绝大部分属良性肿瘤,以神经源性肿瘤最多见,脊膜瘤次之。,髓外硬膜外肿瘤,转移瘤最常见,其次是神经鞘瘤和神经纤维瘤 转移瘤主要来自:肺癌乳腺癌前列腺癌肾癌肉瘤甲状腺癌宫颈癌及直肠癌等. 此类转移瘤一般先破坏椎骨,继之侵犯椎管和脊髓,MRI表现,髓内肿瘤：脊髓增粗，周围蛛网膜下腔变窄。 髓外硬膜下：患侧蛛网膜下腔增宽，对侧变窄，脊髓受压向对侧移位。 髓外硬膜外：蛛网膜下腔变窄，脊髓受压移位。,比较影像学,平片诊断价值有限 CT诊断意义较大 MRI效果最佳 脊髓造影渐少应用,（一）室管膜瘤,特点 1.最常见的髓内肿瘤，占60 2.起源于中央管的室管膜细胞或终丝等部位的室管 膜的残留物 3.好发年龄为3070Y，男性略多 4.好发部位为脊髓腰骶段、脊髓圆锥和终丝,影像学表现,CT表现 1.平扫可见脊髓密度均匀性降低，外形呈不规则膨大 2.肿瘤边缘模糊，常显示囊变 3.强化扫描囊变部分无强化，实质部分轻度强化 4.肿瘤较大可引起椎管扩大，钙化少见 5.CTM可见蛛网膜下腔变窄、闭塞或移位 6.MRI平扫呈长T1长T2信号，增强肿瘤实质呈均匀强化，水肿及囊变无强化,室管膜瘤,（二）星形细胞瘤,特点： 1.约占髓内肿瘤的40，恶性程度较脑内为低 2.发病部位以颈、胸段最多，约75，脊髓远端占25 3.好发年龄 3060Y，男女之比1.5：1,影像学表现,CT表现 1.平扫可见肿瘤呈略低密度 2.肿瘤边缘模糊，常显示囊变 3.强化扫描肿瘤强化不明显且不均一 4.肿瘤较大可引起椎管扩大，钙化少 5.CTM可见蛛网膜下腔变窄、闭塞或移位MRI平扫呈长T1长T2信号，增强肿瘤实质呈均匀强化，水肿及囊变无强化,星形细胞瘤,F 33Y,（三）神经鞘瘤,特点：1 最常见的椎管内肿瘤，占29 2 起源于神经鞘膜的施万细胞，又称施万细胞瘤 3 好发部位 颈胸段略多 4 好发年龄 2040岁,影像学表现,CT表现： 1 平扫呈圆形实质性肿块，密度较脊髓略高，边界较清楚，脊髓受压移位 2 肿瘤易造成神经孔脊椎管扩大，可呈哑铃状外观 3 增强扫描呈中等均匀强化 4 CTM患侧蛛网膜下腔增宽，对侧变窄，脊髓受压变细并向健侧移位 MRI呈长T2及稍短或等T1，增强扫描肿瘤明显强化,髓外硬膜内,神经鞘瘤并术后 M 47,神经纤维瘤 F 47,（四）脊膜瘤,特点：1.发病率为椎管内肿瘤的第二位，约25 2.起源于蛛网膜细胞或蛛网膜及硬脊膜的间质成分 3.好发部位 胸段70，颈段20，腰骶段少见 4.好发年龄 3050岁，女性多见 CT特点：1.平扫肿瘤多为实质性呈卵圆形或圆形，边界较清，密度多高于相应脊髓，有时可见不规则钙化及邻近骨质增生性改变 2.增强扫描肿瘤中度强化 3. CTM患侧蛛网膜下腔增宽，对侧变窄，脊髓受压变细并向健侧移位 4.MRI多呈等T1或稍长T2信号，增强扫描肿瘤显著强化,脊膜瘤 F 55,转移瘤,第七节 脊柱脊髓损伤 1.CT有很高价值,目前常做首选方法 2.外伤性肢瘫应在24小时内检查,醉（罪）在酒中 悔（毁）在杯中,CT检查优点,不需变换体位 可清楚地显示椎管是否完整和脊椎各部分复杂的骨折 可显示脊髓椎间盘和神经根的受损情况 可准确地确定骨折片弹片等异物的位置 可通过定位像观察有无脱位或楔变情况,脊柱脊髓 损伤,骨及韧带损伤 外伤性椎间盘疝 椎管内结构的损伤:包括 硬膜囊撕裂和神经根断裂 脊髓挫伤和水肿 脊髓断裂 新鲜血肿,按Denis And Mcafee 分类将脊柱分成前中后柱,前柱(a):前纵韧带和椎体椎间盘的前中各三分之一 中柱(b):椎体和椎间盘的后三分之一和后纵韧带 后柱(c):椎弓黄韧带棘间韧带和 棘上韧带,前柱,中柱,后柱,椎管受累程度用0.1.2.3四个指数表示,0: 椎管完整无狭窄 1: 椎管变窄占横断面1/3 2: 椎管变窄占横断面2/3 3:椎管完全堵塞,1,2,3,0,按临床常用的外伤机制将骨折分型:即,单纯 屈曲压缩型(C):或称楔形骨折,胸腰椎常见,占胸腰椎骨折的48%,机制:脊柱过屈,前柱承受压力,后柱承受张力 爆裂型骨折(B):占脊柱骨折的14%,机制是 以轴向压力为主,有时伴屈曲旋转 安全带型(S):也称Chance骨折,占脊柱骨折的5%,机制:横向极度屈曲剪力,后中柱受到牵张力而破裂 骨折-脱位型(F):占脊柱骨折的16%,其中75%可引起神经受损,受力较复杂,可在屈曲旋转及剪力共同作用下发生,三柱均有损伤,以脱位为主伴有撕脱 其它型(U): 枪伤或单纯附件骨折等,单纯屈曲压缩型,爆裂型,爆裂型,中后柱骨折,安全带型骨折,骨折-脱位型,右横突骨折,脊髓横断,第八节 脊柱结核 (Tuberculosis of spine),1 、脊柱结核在骨关节结核中最常见，发病率占50.9 2、 引起脊髓压迫者占1020 3、发病年龄：儿童和青年 4、发病部位：腰椎最多,胸腰段次之,颈椎较少见;儿童胸椎多见,常累及数个椎体 5、可多椎体受累，少数呈跳跃性改变 6、约90%脊椎结核病变均在椎体,单纯附件结核少见 7、常规X线检查对大多数病例能作出诊断，为首选检查方法，但有一定限度;CT具有优越性,MRI可发现X、CT表现正常的早期椎体病灶,对观察软组织改变和向椎管内侵犯优于CT.,CT在诊断脊柱结核中的应用价值,因CT密度分辨率高可显示普通平片难以发现的早期轻微的骨质破坏，显示隐蔽的脓肿，有利于早期诊断 更容易发现死骨及病理骨折碎片 显示病变范围及其对椎管内的累及程度 用于术前手术方案的制定和疗效观察,CT表现,脊柱结核多起于椎体的前中柱及上下缘，少数侵犯椎弓及附件，椎体呈溶骨性和虫蚀状破坏 定位像或3D重建可显示椎间隙变窄或消失,以及有无后突畸形 椎前、椎旁常形成寒性脓肿，其密度低于邻近软组织，常侵及椎管内少数可出现钙化 增强扫描脓肿边缘呈明显强化,L23结核,胸椎结核伴脓肿,THANK YOU,THANK YOU,骨折,一般不作为常规的检查方法 骨盆.髋.肩.膝以及脊柱和面骨外伤CT检查非常重要,可以了解解剖结构复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置,三维重建更能直观了解骨折的位置及关节的对位情况.,后纵韧带损伤,椎体爆裂性骨折,第二腰椎爆裂性骨折伴有椎管 狭窄 损伤机制：椎体的轴向压缩形成 上或和下部终板粉碎性骨折。,椎体爆裂性骨折,椎体压缩性骨折,第一腰椎压缩性骨折 损伤机制：脊柱过屈，引起脊柱 前柱的压缩。 影象表现：椎体前侧上部终板塌 陷皮质断裂，后柱正常致使椎体 楔形变。,椎间盘突出的临床与病理 P67,椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成。后方的纤维环最薄,与后纵韧带疏松相连 随年龄增长，出现髓核脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛。为内因。 急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加，为外因 椎间盘突出即纤维环破裂髓核突出,压迫周围组织和神经根引发临床症状。 髓核可经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成椎体上下缘的压迹，称为Schmorl结节。,椎间盘突出的CT表现,直接征象：A、椎间盘后缘向椎管内局限性突出，密度与相应椎间盘一致，形态不一。B、突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化，多与椎间盘相连；C、椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊；D、许莫结节表现为椎体上（下）缘边缘清楚的隐窝状压迹，多位于椎体中后1/3交界部，常上下对称出现。其中心密度低，为突出的髓核及软骨板，外周为反应性骨硬化带。 间接征象：A、硬膜外脂肪间隙变窄、移位、或消失。B、硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位。C、周围骨结构改变，突出髓核周围骨质硬化。 简化后 椎间盘后缘呈丘状影向椎管内突出，可伴有钙化。 硬膜外脂肪间隙变窄，硬膜囊前缘及神经根受压移位。,二、椎管狭窄 是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少，压迫脊髓、神经和血管结构而引起一系列的临床症状和体症。,临床与病理 先天性：包括伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄，和特发性狭窄。 获得性：退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、手术、后纵韧带骨化、骨质增生。 依狭窄部位可分为A、中心型椎管狭窄；B、侧隐窝狭窄；C、神经孔狭窄。,椎管狭窄的CT表现 椎体边缘骨质增生、椎间盘膨出或突出、脊柱滑脱、椎间关节增生、后纵韧带肥厚、钙化等改变。 骨性椎管矢状径：颈椎小于10mm为狭窄，腰椎小于15mm为狭窄。 椎弓根间距：小于20mm为狭窄。 侧隐窝矢状径：小于2mm为狭窄。 椎间孔宽度：小于2mm为狭窄。,化脓性骨髓炎 (P70),临床:金黄色葡萄球菌进入骨髓引起化脓性感染. 急性期 发病急高热,局部红肿热痛,病理以骨质破坏为主,周围轻度的骨膜增生和死骨.急性期未得到及时充分的治疗而发展为慢性期,局部症状减轻,脓腔和死骨的存在可形成排脓瘘管, 病理大量的骨质增生和残存的骨破坏与死骨.,化脓性骨髓炎CT表现,1不规则骨质破坏区 2骨膜增生(骨膜下脓肿的刺激) 3沿骨长轴形成长条形高密度死骨.,股骨慢性化脓性骨髓炎,股骨上端增粗变形,皮质增厚轮廓不整,其内可见残存脓腔,骨内膜增生髓腔变窄.,脊柱结核 P74,是骨关节结核中最常见的，约占4050，好发于儿童和青年，近年老年人发病上升。以腰椎最多，胸椎次之，颈椎胶少见。病变常累及两个以上椎体。 大多数病人发病隐袭，病程缓慢，症状较轻。可有低热，食欲差和乏力。脊柱活动受限，颈、背或腰痛，多为酸痛或钝痛。脊髓受累可出现双下肢感觉运动障碍，或瘫痪。,脊椎结核的CT表现,骨质破坏：1、中心型：椎体内圆形或不规则形的骨缺损区，边缘不清，可有小死骨。可变扁或楔形变。2、边缘型，破坏开始于椎体的上下缘，累及椎体和椎间盘，椎间隙变窄。3、韧带下型，主要见于胸椎。病变开始于前纵韧带下，涉及数个椎体，椎体前缘凹陷性破坏，扩散累及椎体及椎间盘。4、附件型，较少见。 简化后 1、骨质破坏，边缘型最多见，相邻椎体上下缘出现虫噬状破坏。 2、椎间隙变窄。 3、伴有椎旁脓肿。,椎间隙变窄或消失：椎间盘完全破坏，相邻的椎体相互融合，为诊断脊椎结核的重要依据。 后突畸形：为常见征象，常见于少年儿童胸椎结核。 冷性脓肿：病变椎体周围干酪性脓肿，咽后壁、后纵隔、腰大肌的脓肿，可有不规则钙化。 死骨：较少见，沙粒样死骨。,胸椎椎体骨质破坏其内可见死骨 ， 椎旁脓肿内伴有钙化。,骨巨细胞瘤(破骨细胞瘤)P77,临床与病理 多见于20-40岁,好发于骺板闭合的长骨骨端以股骨下端胫骨上端桡骨下端常见.临床局部疼痛肿胀压痛.病理为单核巨细胞增生似肉芽组织. 影像表现 长骨骨端膨胀性偏心性骨质破坏,其内可见骨嵴(多为骨壳波浪状内面骨嵴的投影)边界清楚无增生硬化带. 若肿瘤边缘出现虫蚀状骨质破坏伴有软组织肿块则提示恶变.,桡骨骨巨细胞瘤,肋骨骨巨细胞瘤,髂骨骨巨细胞瘤恶变侵犯关节,转移性骨肿瘤 P81,临床与病理 多见于成年人,有原发肿瘤 常多发,多见于胸椎腰椎肋骨股骨髂骨等 临床表现为进行性骨痛,病理性骨折和截瘫,血清碱性磷酸酶升高(骨髓瘤除外). 病理以溶骨性骨质破坏为主,溶骨型转移瘤多见,成骨型转移瘤少见还有混合型转移瘤,髂骨转移瘤,颅骨转移瘤,椎管内肿瘤,室管膜瘤,最常见的髓内肿瘤，占髓内肿瘤的60。 起源于中央管的室管膜细胞或终丝等部位的室管膜残留物，好发腰骶段、脊髓圆锥和终丝。易发生囊变。 多见于3070岁 生长缓慢，症状轻，就诊时已经很大。,室管膜瘤的CT表现,脊髓呈不规则膨大。 脊髓密度均匀性降低。 囊变较常见，表现为更低密度区。 肿瘤扩张压迫邻近骨质时，可见椎管扩大。 增强：肿瘤实性部分可强化，囊变部分无强化。,星形细胞瘤,76%为III级。 以胸、颈段增多。 38可发生囊变。 多见于3060岁。儿童往往累及多个脊髓节段。 脊髓增粗，表面有粗大迂曲的血管。 肿瘤与脊髓组织无明显分界。 肿瘤呈略低密度或等密度。 肿瘤强化不明显，少数可不均匀强化。 MR：长T1，长T2信号。信号强度不均匀。由于水肿，在T2上病变范围较大。强化：实性部分可强化。,神经鞘瘤,起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞。 以颈、胸段为多。 常见与2040岁，无性别差异。 平扫肿瘤呈圆形实性肿块。 密度较脊髓略高。 脊髓受压移位。 椎管扩大，椎间孔扩大。 肿瘤穿过硬膜囊神经根鞘向硬膜外生长时，肿瘤呈哑铃状。 增强肿瘤呈中等均一强化。 MR表现：T1呈略高于或等于脊髓的信号。边缘光滑。T2呈高信号。增强：明显均一或不均一强化。,脊膜瘤,起源于蛛网膜细胞。 70发生在胸段，颈段次之，腰骶段极少。 多呈圆形或卵圆形，大小不等。23.5cm. 肿瘤广基底与硬脊膜相连。 多为实质性，有完整包膜。 密度高于脊髓。瘤体内可见不规则钙化。 相邻骨质可有增生性变化。 增强：肿瘤中等强化。 MR：T1肿瘤呈等信号，少数低于脊髓信号。T2肿瘤信号轻度增高。增强：肿瘤显著强化，界限清楚。,张荣坤 手术所见: 咬除T11-L1棘突及椎板,切开椎管,可见T11-L1椎间隙水平硬脊膜饱满,张力较高,正中剪开硬脊膜探查脊髓,见硬脊膜下髓外可见一粉红色肿物,肿瘤偏右腹侧,肿物有约2X1.8X 1.5CM大小,质较软,与脊髓分界清楚,血运丰富,有包膜不完整,肿瘤基底较宽大,分离肿瘤基底,并分块切除肿瘤,见T1