课件：痛风诊治进展.ppt

1,2019年4月11日8时26分,一般情况,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。属于代谢性、风湿性、晶体相关性疾病。 嘌呤代谢异常病, 结果为尿酸增高 原发性痛风，占95% 继发性痛风, 占5% 男女之比为 1020：1 4050岁是发病高峰 30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,99年：我国高尿酸血症男性17.7%,女性10.8%,为80年的12和8倍. 汕头683例副科级以上干部，原发性高尿酸血症占28%，明显高于一般人群。 近20年间，我国痛风的发病率相应成直线上升趋势，而且南方的上升趋势比北方明显 浙江、武汉等地一些疗养院中的初步调查，在50岁以上的干部、知识分子中，痛风患者已达1左右 预计在10年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢病 可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者还大有人在，这种局面令人感到焦虑不安,一般情况,很久，很久以前（公元前500年） Hippocrates（希波克拉底）有三句名言：,太监不会患痛风 女人在更年期之后才会患痛风 年轻男性除非荒淫无度不会患痛风,千百年来，这三句话在医学界被认为颠扑不破 仅见于幼年男性的Lesch-Nyhan syndrom的发现，并不能颠覆Hippocrates伟大之万一。自毁容貌症，是X一连锁隐性遗传的先天性嘌呤代谢缺陷病，源于次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺失。缺乏该酶使得次黄嘌呤和鸟嘌呤不能转换为IMP和GMP，而是降解为尿酸，高尿酸盐血症引起早期肾脏结石，逐渐出现痛风症状。患者智力低下,有特征性的强迫性自身毁伤行为。,因为，该病在我国迄今报告不满10例（最重要表现是神经系统症状智力差，共济失调，敌对性及侵占性强，有咬指、趾等自毁现象）。,最先 起来的那些人，也最先 到了痛风的滋味。 痛风其实也是一个标志 其它称谓 帝王将相病 才子佳人病 酒肉病，富贵病,富,尝,像是躲避战争，第二次世界大战时，欧洲发病率急剧下降，战后才得到回升,我国80年代改革开放后，痛风的发病率连年增加.,亚历山大大帝 法国国王路易七世、路易十四 英国皇后安妮，国王James和国王George 美国总统富兰克林 我国元始祖忽必烈皇帝 遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄，它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知识文化界的正人君子 宗教领袖马丁路德 达芬奇 培根、牛顿、歌德 我国风湿病学的奠基人张乃峥教授。,7,2019年4月11日8时26分,患痛风的高危因素,肥胖、达官贵族、应酬族男性 嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风发病和发作的比食物更为重要的原因 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等呈明显的正相关 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因。 绝经,8,2019年4月11日8时26分,尿酸在体液中的溶解度极低，过饱和的尿酸会在关节肾和组织中沉积。 一词，就有凝结，滴的意思 哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗，体内都有尿酸酶，可进一步分解为水溶性的尿囊素，而人类没有。 灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶 灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂。 有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂。,发病机制,gout,9,2019年4月11日8时26分,10,2019年4月11日8时26分,血中尿酸越来越高,11,2019年4月11日8时26分,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎,痛风性肾病,痛风结节,12,2019年4月11日8时26分,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7% 90%最终累及。 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 红肿热痛，数天缓解，夜间加重，85%单关节。反复发作可累及多个。,13,2019年4月11日8时26分,何以第一跖趾关节好发？ 何以酒后易发？ 何以男性多见？,软骨、滑膜及关节周围组织血管少，PH值低 承受压力大，容易损伤 局部温度低，尿酸盐的溶解度低 啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸，竞争性抑制尿酸排泄 酒后摄食减少，酮体增加，抑制尿酸排泄 雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应 而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用,人体生成尿酸主要部位在含有黄嘌呤酶的肝和小肠组 织中。其他组织非常少。,痛风结节（也叫痛风石）,除中枢神经系统外均可见到， 当血尿酸10mg%(594.8mol/L)显现率近100% 当血尿酸 9mg%(541.0mol/L) 极少出现 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱 少发部位： 指、掌、脚 等 特征： 数个淡黄或白色圆形结节 小米鸡蛋，大者可破溃流出白色结晶 硬、韧、柔软 人体生成尿酸主要部位在含有黄嘌呤酶的肝和小肠组 织中。其他组织非常少。,15,2019年4月11日8时26分,痛风石（少发部位）,痛风石（好发部位）,16,2019年4月11日8时26分,痛风性肾病临床20% 40%，尸检100%,1、慢性尿酸盐肾病 尿酸盐首先沉积于髓质，越往髓质部越明显，尿酸结晶可闭塞管腔，并引起小管细胞变性坏死，结晶周围有各种炎症细胞浸润，导致间质性肾炎，间质纤维化、肾萎缩和尿毒症。 表现:肾小管损害出现早，肾小球损害出现较晚 2、急性痛风肾病 以急性肾衰为主要表现 肾小管水平的梗阻性肾脏病 主要见于继发性痛风 血尿酸水平更高，多640 mol/L,17,2019年4月11日8时26分,痛风性肾病,3、尿石症：尿路阴性结石 正常人发生率：0.01% 原发痛风：20%25% 继发痛风：35%40% 40% 结石先于关节炎发生 纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过 X-ray 可有血尿、绞痛,18,2019年4月11日8时26分,原发性痛风和继发性痛风的区别:原发性痛风除少数因酶的缺陷而致外，大多数原因未明。继发性痛风均有明确的病因，如骨髓增殖性疾病：急慢性白血病、多发性骨髓瘤、红细胞 增多症、溶血性贫血、淋巴瘤及多种癌症化疗时，细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多;或因肾脏疾病、高血压、动脉硬化晚期，由于肾功能衰竭，尿酸排泄困难 而使血尿酸升高。继发性痛风 有原发疾病的表现；痛风症状不典型；血尿酸水平更高；肾脏受累更普遍。 泌尿系结石的阳性或阴性是指在X线下是否可以显示致密影而言的。大部分的结石成分主要是含钙盐，在X线下阳性结石可以看到密度较高的影像。有些结石不含钙盐成分或者含钙量很少，像尿酸结石和胱氨酸结石在X线腹部平片上就看不到结石影像，因此称这种在X线下看不到“影”的结石叫为阴性结石。,继发痛风的病因,尿酸产生过多 急、慢性白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 各种癌肿化疗或放疗后,肾排泄尿酸减少 慢性肾功能不全 高血压肾病 铅中毒肾病 脱水、尿崩症 服用噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺,细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过多，是最常见的原因,20,2019年4月11日8时26分,实验室检查,1 血尿酸增高 男416mol/L(7mg/dl),女357mol/L(6mg/dl) 2 尿尿酸增高或正常 正常750mg/24h,有价值 3 血WBC增高，核左移，血沉增快 4 尿常规 5 X-ray检查:晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、蜂窝状透光缺损区,周边骨密度正常或增生，界限清晰 6 关节镜：滑膜微小结节，冲洗液尿酸结晶,21,2019年4月11日8时26分,22,2019年4月11日8时26分,诊 断,中老年肥胖男性 干部或知识分子 较高的修养 不凡的谈吐 诱因基础上夜间关 节炎突然发作 血尿酸水平增高,对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断。 超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。,关节液中有特异性的尿酸盐结晶或用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中有尿酸盐结晶或满足以下6条标准后可诊断:（1）急性痛风性关节炎发作一次以上；（2）在1天内炎症进展高峰；（3）单关节炎发作；（4）整个关节呈红色；（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；(6) 单侧第一跖趾关节炎发作；(7) 单侧跗骨关节炎发作；(8)痛风石（已证明或是怀疑）；(9)高尿酸血症；(10) X线片显示非对称性的关节肿胀；(11) X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀；（12）发作时关节液生物学培养为阴性。,23,2019年4月11日8时26分,24,2019年4月11日8时26分,治 疗,饮食治疗 抗痛风药物 不同病期痛风的处理,25,2019年4月11日8时26分,饮食治疗,采取“佛家饮食”，减肥 保证热量供应，防止脂肪分解 避免饮酒，啤酒亦然 多进碱性食品(如白菜，胡萝卜)，蜂蜜 稀饭茶水，多多益善 20%为外源性，影响蛋白摄入，干扰饮食乐趣，也勿过分使用,26,2019年4月11日8时26分,减 肥、肥、肥,体质指数=体重（公斤） 身高（米） 的平方 kg/m2 算式写法： BMI = 体重 / （身高）2 正常体重 ： 体重指数 = 18.5 - 25 （中国体质标准:正常范围 18.523.9， 超重24.027.9，肥胖28.0） 超重 ： 体重指数 = 25 - 30 轻度肥胖 ： 体重指数 30 中度肥胖 ： 体重指数 35 重度肥胖 ：体重指数 40,27,2019年4月11日8时26分,高低嘌呤食物,高嘌呤食物： 沙丁鱼、心、肝、肾、扇贝、虾、鸡肉、大肉、牛肉, 蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆 低嘌呤食物： 谷物、小麦制品（面条饼干）、乳制品、蛋类（蛋糕）、各种脂肪、果类、坚果、各种饮料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆浆、豆腐，除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜。,28,2019年4月11日8时26分,药物治疗,急性发作的治疗,控制急性炎症(急先治其标) NSAIDs:首选，使用越早（24小时内），剂量越足（头两天剂量加倍），疗效就越明显，(禁用阿司匹林)。选择性环氧化酶 2(COX-2) 抑制剂能更有针对性地抑制 COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。 秋水仙碱: 0.5mg/片， 1/h，临床停药指标：炎症及疼痛明显缓解或病人出现严重消化道反应（恶心、呕吐、腹泻等）,一般主张1.51.8 mg/d，最大12片/d。维持1片,tid。 也可静脉应用，但安全性差。 糖皮质激素:上述无效！不能耐受！症状较重！但有观点认为作为次选药。强的松，倍他米松磷酸钠注射液等。,急性发作的治疗,在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药，而应该在疼痛症状完全缓解、过了急性期之后再服用降尿酸药；但如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，而无需停药 尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎加重 突然下降可导致痛风石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节。引起“转移性痛风”。 不可长期服用消炎镇痛药来预防痛风发作。也不宜使用抗菌药物抗炎。,30,2019年4月11日8时26分,重新审视秋水仙碱 急性发作24小时后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,还有肝肾毒性 静脉应用有致命毒性（骨髓抑制、肾衰、DIC、脱发、肝坏死、癫痫、死亡等） 单纯NSAIDs一般足以控制症状 间歇期不能纠正高尿酸血症,不能阻止关节炎隐性发展 所以，目前已主张不作为首选，有观点认为作为三选药物。,新观点 新观点新观点 NEW,秋水仙碱: 总结（记忆） 损伤肾功能、抑制骨髓；严重肾功不全禁用，骨髓功能不全、肝肾功能损伤者，慎用、酌情减量 用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能、造血功能 每疗程间隔3 天，防治蓄积毒性；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，立即停药 一般口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀释，否则引起局部静脉炎 14.别嘌醇：总结（记忆） 禁忌与慎用情况与秋水仙碱相同严重肝肾功能不全禁用；骨髓功能不全、肝肾功能全者，慎用、酌情减量。 用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能，未明确提出要检查造血功能（与秋水仙碱不同） 用药后可引起昏眩，不宜开车、精密操作。 用药期间，不可过度限制蛋白质的摄入。,32,2019年4月11日8时26分,33,2019年4月11日8时26分,间歇期及慢性期的治疗,间歇期病人尽管没有明显症状，但血尿酸水平往往是高的，如果不进行降尿酸治疗，任由高尿酸血症长期存在，日后痛风的发作可能会越来越频繁，每次发作症状持续越来越长，受累关节越来越多，尿酸盐在关节周围沉积形成痛风石，病程进入慢性期，症状持续存在，并最终造成关节、肾脏的器质性损害。 为了防止或减少复发，切不可放松间歇期的降尿酸治疗，特别是对于有明显复发倾向的痛风患者，要力争把血尿酸水平控制在 360mol/L（6.1 mg/dL）以下。 痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用小剂量秋水仙碱36 个月预防急性痛风关节炎复发。,促进尿酸排泄药:丙磺舒、苯溴马龙等。,机制：（-）近端小管的重吸收，可用1年以上 禁忌：当患者肾脏功能明显减退（肌酐清除率20ml/min) 无肾结石 尿尿酸 600mg/d(3571 mol/d) 注意事项: 大量饮水/碱性药物（尿PH8时，溶解度增加100倍） 禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒,几种排尿酸药物,立加利仙(苯溴马龙) 25mg/片，12片/d ,13w,不降,增加12片/d 可用24片/d 丙磺舒（已少应用） 0.25g/片，1片2次, 1w后3次,2w后血尿酸无变化加至2片3次, 4w后无变化,放弃 苯磺唑酮（已少应用） 50mg/片，1片2次,每周递增2片/d 至68片/d,区别两个促尿酸排泄的药物:丙磺舒、苯溴马隆,最佳适应症都适用于痛风间歇期，苯溴马隆尚可用于慢性发作期 是否使用肾功不全者丙磺舒适用于无肾结石、肾功正常者；苯溴马隆适用于轻中度肾功不全者 是否适于痛风急性期都不适合，但如果在治疗期间有急性发作，丙磺舒可继续服用原剂量，而苯溴马隆需将药量减半。 是否可以联合服用阿司匹林和水杨酸盐都不可以，阿司匹林和水杨酸盐可抑制二者的排尿酸作用。 丙磺舒可加速别嘌醇的排泄，联合应用别嘌醇时，须增加别嘌醇剂量。 丙磺舒与磺胺药尚有交叉过敏反应,36,2019年4月11日8时26分,37,2019年4月11日8时26分,抑制尿酸合成药: 别嘌呤醇、非布司他,机制:竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸 适应症: 排尿酸药无效或不能耐受 Ccr900mg/d 白血病化疗后 用法:0.1qd bid tid,维持0.6/d 副作用:皮疹,药物热,剥脱性皮