消化道穿孔.ppt

消化道穿孔护理查房,定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。,消化道穿孔：由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎,十二指肠,十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，可分球部、降部、水平部和升部四部。,球部（上部）,十二指肠球部长约5cm，起自胃的幽门，走向右后方。至胆囊颈的后下方，急转成为降部，转折处为十二指肠上曲。十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光滑，没有或甚少环状襞，此段称十二指肠球，是十二指肠溃疡的好发部位，但是十二指肠溃疡，在临床统计学上，不会转变为癌症。,1.症状 多发生于夜间空腹或饱餐后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，以上腹部为重。患者疼痛难忍，并伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、，四肢湿冷等表现。常伴恶心，呕吐，当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时腹痛略有减轻，继发性菌感染后腹痛再次加重。 2.体征 患者呈急性面容，表情痛苦，卷曲位，不愿移动。腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛和反跳痛;腹肌紧张呈板状，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;肠鸣音减弱或消失。,6,临床表现,病因及发病机制,1胃酸分泌过多：胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡形成的最重要因素，胃酸的存在是溃疡发生的必要条件。当胃液中胃酸过多（pH为1.52.5时），激活其中的胃蛋白酶，从而发生胃十二指肠粘膜的“自家消化”，形成溃疡。 2胃粘膜屏障受损：一些损伤性因素如服用某些药物、粗糙的食物或检查仪器损伤、胆汁反流、胃壁血供不足、年老体弱、营养不良等均可削弱粘膜的抵抗力，造成胃粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。（某些药物：阿斯匹林、消炎痛、皮质类固醇等。） 3其它因素：精神神经因素、遗传因素及幽门螺旋杆菌感染与溃疡发病有关，还有应激性溃疡、胰源性溃疡等。 目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同，胃溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低，胃溃疡的发生可能与胃粘膜抵抗力差有关。十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多有密切关系。,辅助检查,1.X线 2.CT 3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣 4 血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞比例,处理原则,1非手术治疗 适应症： （1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔 （2）穿孔已超过24小时 （3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 （4）无出血及恶变等并发症,治疗措施 1）禁食、胃肠减压 2）输液及营养支持 3）控制感染 4）严密观察病情变化：非手术治疗68小时后病情不见好转反而加重者，应立即改手术治疗,11,手术治疗 1.胃大部切除术：切除胃远侧2/33/4，包括大部分胃体、整个胃窦、幽门和十二指肠球部。根据胃肠道的重建方式不同，分为两种： （1）毕氏式：将残胃直接与十二指肠吻合，术后并发症少，易导致复发，适用于胃溃疡的治疗。 （2）毕氏氏：将十二指肠残端缝闭，胃残端与上段空肠吻合，吻合口无张力，溃疡复发率低，术后胃肠道功能失调多，适用于十二指肠溃疡的治疗。 2.迷走神经切断术：主要用于治疗十二指肠溃疡，通过切断迷走神经，阻断迷走神经引起的胃泌素分泌，从而达到治愈十二指肠溃疡的目的。 常用术式有三种： （1）迷走神经总干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断术,12,病情汇报,床号：16 姓名：朱海芹 女 51岁，诊断：十二指肠球部溃疡穿孔 现病史：患者3小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为阵发性绞痛，未向肩背部会阴部放射，腹胀明显，且肛门停止排便排气，无发热黄疸，无腹泻里急后重，无呕血黑便血便，无尿急尿痛，无咳嗽咳痰，无意识障碍，在当地医院诊治具体不详未见疗效，于2016.1.31 03：00来我院急诊就诊，查淀粉酶正常，以“腹痛待查”收入院行进一步治疗。起病以来患者神清，精神食欲差，睡眠差，小便正常。14：30由消化科转入我科。 既往史：既往无特殊病史 个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。 家族史：无家族性遗传病及传染病史。,13,入院时查体T：36.5 P：75次/分 R：18次/分 Bp：130/80mmHg。入院后予胃肠减压，补液、抗炎、制酸治疗。2016.1.31 16：30在全麻下行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术，于18:20清醒返病房。术后予心电监护，吸氧3L/分，遵医嘱予以补液、抗炎、营养支持等治疗，有胃肠减压管，腹腔引流管一根，经数字式疼痛评分为2分，引流管风险评估为4分。 今为术后第3天，禁食，已排气排便，夜间睡眠好，切口敷料清洁干燥，于02-03停胃肠减压管，现有腹腔引流管一根，无明显液体引流出，经数字式疼痛评分为1分，导管风险评估为2分。遵医嘱予静脉营养支持，抗感染、抑酸、补液等治疗，注意水电解质平衡。,护理问题及措施,1.疼痛与组织创伤、切口疼痛、放置引流管引起的疼痛有关。 目标：病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。 措施 给予有效的半卧位，教会病人评估疼痛的程度。 妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移动、牵拉引起的疼 痛。 护理操作轻柔，以减轻病人的疼痛。 观察病人使用止痛药的效果，注意止痛药的副作用。 为病人提供安静、舒适的环境，采用非药物措施减轻疼痛。如避免光线刺激、松弛疗法等。,2.舒适的改变与引流管刺激有关。 目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻。 措施：妥善固定引流管，防止牵拉引起的不适。 引流管的长度有利于翻身活动。 协助病人翻身活动时注意动作协调轻稳。,15,3.有引流失效的可能与引流管扭曲、受压致引流管堵塞，血块堵塞致引流不畅，引流管脱出或被拔出致引流失效有关。 目标：在病人置管期间维持有效引流。 措施：妥善固定引流管，翻身时避免折叠、牵拉、受压。 保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，做好 紧急处理。 置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。 维持引流通畅，定时挤压引流管。 注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。,16,4.清理呼吸道低效与病人伤口疼痛、身体虚弱使咳嗽咳痰无力有关。 目标：病人三日内能进行有效咳嗽、痰液能自行咳出。 措施：协助病人取半卧位，使病人感到舒适。 术后第一天每隔12小时协助病人翻身、拍背，鼓 励病人进行有效咳嗽、咳痰。,17,18,5.潜在并发症 ：感染。 目标：住院期间密切观察病人体温变化并及时给予处理。 措施： 监测体温的变化，根据医嘱及时调整抗生素。 加强口腔护理。 做好各管道的常规护理。 更换引流袋时严格无菌操作。 遵医嘱复查血常规并观察报告结果。,19,6.潜在并发症 ：肠瘘 目标：及时发现吻合口瘘早期症状，并及时给予处理。 措施：重点观察神志、心率、呼吸、血压、体温尤其是体温变化。 观察切口有无渗液或引流物中有粪臭味脓汁流出