江夏区新型农村合作医疗门诊统筹试点方案.doc

夏合管会20092号江夏区新型农村合作医疗门诊统筹试点方案一 、指导思想:进一步完善新型农村合作医疗制度，树立科学的发展观，贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，扩大受益面，引导参合农民有病早治，合理就医，减轻农民就医负担，切实提高合作医疗基金的使用效率。二 、基本原则（一）激活三级卫生网络，更好地服务老百姓。本着先行试点、积累经验、逐步推广的原则，确定金口街、金水农场两个街作为一个门诊统筹试点单位。（二）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需要。引导参合农民有病早治，合理就医。（三）对门诊统筹实行按比例报销，并设立单次封顶线、年封顶线。对参合农民实行“自由选择，全年封顶”的方式，控制门诊费用的不合理增长，合理分流门诊、住院病人，节约医疗资源，降低住院基金风险。（四）试点乡镇街2009年采用门诊统筹加住院统筹模式。原门诊家庭帐户余额继续沿用原管理模式，用完为止。三 、基金分配、使用和管理（一）从试点街参合农民统筹基金中每人每年按20元的标准提取门诊统筹资金，其中门诊医疗补偿金19元，风险基金1元，以街为单位统筹管理使用。区、乡两级合管办负责监管。（二）门诊统筹基金由区合管办统一管理。按本街实际发生门诊费用数额拨付资金。门诊医疗补偿金出现透支后，用风险基金予以补充，若风险基金仍不能补充透支的，由试点街定点一级医疗机构和定点村卫生室按获得的补偿费用比例相应承担。动用风险基金程序按照市财政局、市卫生局关于印发武汉市新型农村合作医疗基金收支及财政补助资金管理办法（试行）的通知（武财社2008468号）文件规定执行。四 、补偿对象及范围（一）补偿对象：2009年度在试点街参合的农民。（二）补偿范围：门诊医药费中的武汉市新农合用药目录内的西药、中药、中成药和门诊治疗费、医技检查费。五 、补偿标准：（一）参合农民在乡镇村所有定点医疗机构发生的医疗费用均按30%报销。（二）设立次封顶、日封顶、年封顶线。参合农民发生的门诊费用每日、单次最高补偿限额为20元，累计最高补偿额以户为单位年报销封顶150元。六 、补偿流程及要求：（一）参合患者在本街卫生院、社区服务中心（站）、本村卫生室门诊就医发生的医药费，由接诊定点医疗机构按补偿标准直接减免，并由接诊定点医疗机构经办人员将参合人员补偿信息录入电脑（注：村卫生室未联网的由合管办负责录入电脑）并填写新农合门诊补偿登记表患者必须签字认可后给予补偿。（二）定点医疗机构每月20日前与街合管办进行结算，将新农合门诊补偿登记表、新农合专用门诊处方、收费票据等送乡镇街合管办审核，乡镇街合管办建立补偿台帐，每月25日-30日前上报区合管办复审，按程序对月拨付给定点医疗机构。（三）参合农民门诊就诊时须带身份证、医疗证就诊，接受补偿时应在门诊补偿登记表上签名，并填写联系电话。（四）门诊补偿应实时结算，不得多次累积后参与报销。七 、门诊统筹不予补偿范围：（一）在本辖区内非定点医疗机构和本辖区外医疗机构所发生的门诊医疗费用。（二）武汉市新型农村合作医疗门诊用药目录之外的药品费用。（三）与疾病无关的检查费、药品费用。（四）经审查属舞弊行为的医疗费用。（五）超出药品限价，医疗项目限价的部份。（六）打架斗殴、服毒自杀、性病、交通事故、工伤、计划生育等的门诊医药费用不予报销。八、定点医疗机构职责（一）定点医疗机构应严格执行新型农村合作医疗制度和有关规定，建立健全相应的内部管理制度，明确专人专责，设立专用窗口，负责门诊病人身份和参加新型农村合作医疗资格的审查认定。（二）药品目录执行武汉市新型农村合作医疗药物目录，坚持基础医疗,杜绝大处方、重复检查等过度医疗行为。（三）目录外药品及院外购药不列入门诊补偿。针剂要求在本院注射，不得私自带回。（四）定点医疗机构必须实行电脑联网收费，配备电脑收费结算员，负责参合农民门诊医药费的网上结算，以及月度补偿费用的申报、划拨公示工作。九 、监督管理（一）建立门诊统筹定点医疗机构监管制度和准入退出制度，按程序对要求定点的医疗机构进行资格认证，一年为一个周期，申报资格限制在实行门诊统筹地区的政府非营利性和非政府非营利性医疗机构，即：村卫生室、社区服务中心（站）以及乡镇街卫生院（分院）。（二）各个门诊定点医疗机构在醒目的地方悬挂参合农民的权利和义务，合作医疗门诊诊疗项目收费标准，合作医疗门诊用药目录，区、乡、村三级病人管理办法补偿公示栏。（三）坚持每月公示制度。定点医疗机构将群众须知及报销情况进行上墙公示，接受群众监督。同时建立举报、投诉制度，公布投诉电话。（四）街合管办要加强本辖区内的定点医疗机构的管理，采取有效措施，控制医药费用合理增长，村级卫生室每次平均处方值控制在30元以内，街卫生院的次处方值控制在45元以内。（五）严格监督检查。建立定期考评制度。乡镇卫生院目录外药品不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生室不得使用目录外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，勒令限期整改，予以通报批评，并扣除违规所得，整改不力取消定点资格。十、奖惩办法（一）对严格执行新型农村合作医疗制度和有关规定，在诊疗活动中切实履行责任和义务，取得显著成绩的单位和个人优先评优评先，并通报表扬。（二）对没有严格执行新型农村合作医疗制度和有关规定，导致基金流失，造成门诊补偿混乱、工作秩序失控的定点医疗机构取消定点资格，建议主管部门对负责人给予行政处分。（三）对没有严格执行新型农村合作医疗制度和有关规定的医生、护士、收费员、药剂人员及其他人员，造成基金流失，情节严重者，一经查处，建议主管部门给予行政处分。（四）发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。十一、工作要求(一)要充分认识门诊统筹的重要意义。成立门诊统筹工作领导小组，明确门诊统筹的重要性和必要性；明确工作职责，确保工作落实到位。（二）加大宣传和培训力度。金口街、金水农场要加强政策学习和宣传。村干部、村医、经办人员、卫生院人员要加强培训学习。培训内容包括：门诊统筹政策、验证审核程序、门诊病历及处方书写、报表程序等。充分利用江夏电视台、宣传单、宣传栏等多种形式宣传报道，让政策家喻户晓。（三）实施网络信息化管理。金口街中心卫生院、金口街中心卫生院范湖分院、金水农场卫生院的医院管理系统（HIS）要做好与新农合系统的门诊统筹对接,实施门诊统筹网络直报、网上审批。暂不能实行信息化的定点村卫生室应安排专人负责门诊统筹费用的结算、报表工作。本方案由区合管办负责解释，自六