【医学课件大全】急性有机磷杀虫药中毒

急性有机磷杀虫药中毒,中国医科大学附属盛京医院急诊科 肖 莉,有机磷杀虫药分类,根据有机磷杀虫剂对大鼠经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类。 剧毒类 如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、 对硫磷(1605),高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏 中度毒类 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷) 低毒类 马拉硫磷,毒物的吸收和代谢,可经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。 以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等。有机磷杀虫剂主要在肝内代谢进行生物转化，一般氧化后毒性增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，它的毒性要比前者强300倍；敌百虫在肝内通过其侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，使其毒性先增强，后经水解、脱胺脱烷基等降解后失去毒性；马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒。,有机磷杀虫药排泄较快，吸收后612小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排出，48小时后完全排出体外。,有机磷杀虫药中毒发病机制,主要是抑制胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学介质乙酰胆碱积聚，引起神经传导功能障碍。进入人体后，与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，它没有分解乙酰胆碱的能力，从而使乙酰胆碱积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭死亡。,H-O,乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶,阴离子部位,酯解部位,乙酰胆碱酯酶,磷酰化胆碱酯酶,有机磷杀虫药,+,有机磷杀虫药中毒临床表现,1. 急性中毒表现,2.迟发性多发性神经病,3. 中间型综合征,4. 局部损害,有机磷杀虫药中毒临床表现,急性中毒发病时间与毒物入侵途径、种类、剂量有关。 一般口服中毒约510分钟，呼吸道吸入30分钟，皮肤吸收可长达约26小时。早期症状为：恶心、呕吐、多汗、头晕、烦躁、呼吸困难，而后可进入昏迷。,1.急性中毒症状可分为三类： 毒蕈碱样症状：又称M样症状。主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。主要为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、腹泻、二便失禁、瞳孔缩小、支气管痉挛、分泌物增加、咳嗽、气促、呼吸困难，严重者可出现肺水肿。,急性中毒症状, 烟碱样症状：又称N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积，使四肢和全身横纹肌发生纤维颤动，甚至全身抽搐，可因呼吸肌麻痹而死亡。交感神经受乙酰胆碱刺激，释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心率加快和心律失常。 中枢神经系统症状：头痛、头晕、乏力、烦躁不安、抽搐，严重者昏迷。,急性中毒症状,按其临床表现和胆碱酯酶活性分三级： 轻度：以M样症状为主， 胆碱酯酶活性70%50%。 中度：M样症状加重伴有N样症状， 胆碱酯酶活性5030%。 重度：除M、N样症状外，尚有肺水肿、 昏迷、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、 脑水肿、胆碱酯酶活性30%以下。,急性中毒程度,个别重度中毒患者在急性症状消失后23周出现迟发性神经损害。 主要累及肌体末端出现感觉、运动性多发性神经病变、下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。其机制在于有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。,2.迟发性多发性神经病,少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，称为中间型综合征。 其发生机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。死亡前可先有颈、上肢和呼吸机麻痹。,3. 中间型综合征,对硫磷 和 甲基对硫磷,对硝基酚,尿含量,敌百虫,三氯乙醇,有机磷杀虫药中毒实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定 特异性实验指标，中毒程度， 疗效判断均重要 毒物检测 呕吐物、洗胃液、血、尿检测到有机磷农药 尿中有机磷杀虫药分解产物测定,有机磷杀虫药中毒诊断,是否中毒,诊断,中毒程度,根据有机磷药物接触史，结合其特有的临床表现，呼气蒜味、瞳孔缩小如针尖大、多汗、腺体分泌增多、肌纤维颤动等中毒表现，即可作出诊断，结合血胆碱酯酶活性降低，即可确诊。但要与中暑、急性胃肠炎、脑炎、拟除虫菊酯中毒等鉴别。,有机磷杀虫药中毒诊断,中毒程度分级,有机磷杀虫药中毒救治原则,采取有效急救措施保证有效循环和呼吸功能,清洗皮肤、指甲、毛发 反复彻底洗胃 血液净化,A 急救,B 清除未吸收毒物；促进已吸收毒物排除,C 特效解毒治疗,原则：早期、足量、联合、重复 抗胆碱药：阿托品、 长托宁 胆碱酯酶复能剂： 氯磷定 解磷定 双复磷,保持呼吸道通畅，吸氧、人工通气维持循环功能，防治休克和心律失常镇静解痉防治脑水肿维持电解质、液体、酸碱平衡防治肺部感染、加强护理,D 综合对症, 迅速清除毒物： 立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，口服中毒用清水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）或1/5 000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗出液清亮无味。 反复洗胃原因：毒物存在胃-血-胃及肠肝循环； 毒物残留消化道黏膜皱襞。 注意：每次洗胃后胃管内注入活性炭50g+番泻叶水100ml,促进吸附毒物、促进排泄。并注意观察肠鸣音情况.,有机磷杀虫药的治疗,在清除毒物的同时立即给与特效解毒剂。 其原则为早期、足量、联合、重复。 最理想的治疗是阿托品与胆碱酯酶复能剂联合应用。胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用., 特效解毒剂应用,胆碱酯酶复能剂,对解除烟碱样毒作用较为明显 用量过大，抑制胆碱酯酶活力 对已老化的胆碱酯酶无复活作用 对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同 氯磷定和碘解磷定内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷 双复磷敌敌畏 及 敌百虫,胆碱酯酶复能剂,氯磷定用法： 轻度 0.5 肌注1-2次 中度 首次1.0-1.5肌注 ;续0.5-1.0 Q1-2h, 症状好转后减量,胆碱酯酶活力稳定在50%以上2d停药. 重度 首次1.5-2.0静注 ;续1.0 Q2h, 症状好转后减量, 胆碱酯酶活力稳定在50%以上3d停药.,胆碱酯酶复能剂的足量指标:肌颤消失、血液胆碱酯酶活性恢复至50%-60% 胆碱酯酶复能剂应用后的不良反应有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等，用量过大可引起癫痫样发作且反而抑制胆碱酯酶活力。,抗胆碱药 阿托品,争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 治疗应达到阿托品化并维持阿托品化 瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快 阿托品中毒 瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,阿托品用法,阿托品用法 依病情轻重及用药后效应而定,轻度,首次14mg,重复多次 0.51.0mg,中度,首次510mg,重复多次 1.02.0mg,重度,首次1020mg,重复多次 2.03.0mg,必须维持阿托品化1-3天,抗胆碱药 长托宁(盐酸戊乙奎醚),使用简便、安全、长效和疗效确实 特异性强、作用时间长和毒副作用小 轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.0