【临床医学】颈腰椎退行性变课件

颈腰椎退行性变,颈 肩 痛 腰 腿 痛,颈 椎 病,颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织，引起症状和体征，称为颈椎病。 The cervical spondylosis 好发部位:颈5-6、颈4-5、颈6-7,病因及病理,颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关节(或钩突)构成。颈椎最小，运动度最大，因而易发生退变。 颈椎间盘退行性变。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少，使椎间盘水分丢失，纤维环的胶原纤维变性，出现裂隙，外力诱发髓核从此裂隙向后方突出。椎体反应性骨组织修复，使骨赘形成。骨赘以钩椎关节为多，其次为椎体后缘及前缘。颈椎间盘退变进展到定程度，可影响脊髓、神经和椎动脉等，产生相应的症状。 颈椎外伤。 先天性颈椎管狭窄。,临床表现和诊断:有四型,神经根型 发病率最高。是椎间盘向后外侧突山，或因钩椎关书或关节突关节的增生、肥大，压迫或刺激颈神经根所致。 主要临床表现为上肢放射痛和感觉障碍。 上肢放射痛:颈痛向上臂、前臂和手指放射，当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重。 感觉障碍:有手指麻木、过敏和异样感。,神经根型,臂丛牵拉试验(Eaton试验)阳性:术者站病人身后，一下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展90，两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者。 压头试验(Spurling试验)阳性:病人端坐，头后仰偏患侧，术者手掌在其头顶加压，诱发颈痛及上肢放射痛。 X线:颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄等。,脊髓型,中央型髓核突出、推体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等压迫颈髓。 临床以侧束、椎体束受损明显。表现: 早期单侧或双侧下肢发麻(踩棉花感)，以后四肢肌无力，行走困难和大小便功能障碍。 自下而上的上运动神经原性瘫痪。 X线:大体同神经根型。 脊髓造影:显示完全或部分梗阻。 脑脊液:蛋白增加，动力试验也表现有梗阻。,椎动脉型,椎间隙狭窄、钩椎关节骨赘增生或转头活动压迫或刺激横突孔中的椎动脉，或因颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛而致椎动脉供血不足。 表现:眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。,交感神经型,反射性交感神经症状: 头部:有头痛、头晕、偏头痛、颈后痛等。 眼部:有视物模糊，甚至失明，彩视。双例瞳孔或脸裂大小不等。 心脏:如心跳加速，心动徐缓，心前区疼痛等。 其他:如耳鸣、耳聋，一侧面部无汗或多汗，可有肢体发凉，肢体、头面、颈部发麻或疼痛等。 有颈神经根刺激征。,治疗原则:减压、止痛、稳定颈椎,非手术疗法 颌枕吊带牵引:适用于神经根型，椎动脉型及交感型颈椎间盘突出症。作用为制动、解除颈肌痉挛和缓解推间盘内压力。 理疗:对加速消除炎性水肿和改善神经的血供有利。 药物:神经营养药物、非甾体抗炎药物、舒张血管药物、肌松剂 、镇静止痛剂、醋酸强地松龙痛点封闭。 围领和颈托使颈椎处于制动状态。 推拿按摩:脊髓型除外。,手术治疗,手术指征： 脊髓型颈椎间盘突出症。 椎动脉型对非手术疗法无效者。 神经根型反复发作者。 手术有前路和后路两种。 目的是切除退变和突出的椎间盘，以及椎体后缘的骨赘，以解除对脊髓和神经根的压迫，同时行椎间植骨融合术。,肩关节周围炎,Adhesive capsulitis of the shoulder joint 又称冻结肩、粘连性肩关节囊炎，俗称凝肩，简称肩周炎。以长期肩部疼痛、关节功能障碍和肌肉萎缩为特征的肩关节囊、滑囊、肌腱、肩周肌肉的慢性损伤性炎症。50岁女性。 病因:外伤、慢性劳损、感受风寒、肩部长期固定或退行性变。 病理:肩周组织充血、水肿、渗出、粘连等。,临床表现,50岁左右的中老年人多见； 起病慢、病程长、患肩隐痛或刺痛，常向上臂及前臂放射； 患肩常处于下垂略内旋位，肩的活动受限，抬肩及摸背困难； 患肩肌肉萎缩，在喙突、肩峰下、大小圆肌和肩胛骨内侧缘有明显的压痛点； X线见肩部骨质疏松。,治疗,坚持肩关节的功能锻炼是治疗本病的关键。锻炼方式包抱:前后、左右摆动上臂、爬墙摸高，患肩外展及环转运动，内旋屈肘摸背等主动活动，每日3汰，每次不少于30分钟。 最好能配合按摩，在压痛点处运用分筋、理筋、弹筋拔络等手法，并加用电按摩，每日或隔日一次。 加服消炎痛、强筋松或在压痛点用泼尼松龙封闭，可缩短疗程。,腰 腿 痛,腰腿痛(lumbag and sciatica)不是一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。 第5腰椎和骶椎构成腰骶关节，负重量大，是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处，承受的压力较大，易患劳损。,椎间盘,椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。 软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，这样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也可限制椎体的过度扭转和滑移活动。髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。 后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列。,脊椎体间横断面,脊柱韧带,前纵韧带上自枕骨，下至骶骨； 后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，较前纵韧带薄弱； 黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分； 棘上韧带、棘间韧带。 韧带的共同作用是联系和稳定脊椎。,脊柱肌肉,三组肌肉维持脊柱的稳定并协调活动。 背侧组:背阔肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。 前侧组:腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。 外侧组:包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组肌肉协调作用的结果。,病因,损伤性:脊椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征。 退行性:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。 结构性缺陷:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化。 功能性缺陷:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背。 炎症:脊柱结核，脊柱化脓性骨髓炎。 肿瘤:转移癌，原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤。 其它:代谢性、内分泌失调、血管及精神因素。 以损伤和退行性变所致腰痛最为常见原因；腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症为常见疾病。,检查及鉴别诊断,年龄:青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。 创伤史:可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史。 疼痛部位:局部痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。转移痛:骶髂关节感觉由骶12神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。,疼痛性质:是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。 疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间(日、夜)等关系:劳累引起疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症疼痛夜间加剧；椎管狭窄多伴有间歇性跛行。 过去治疗情况:应查明曾作何治疗，效果如何。 其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。,一般检查,步态:观察患者步态，双下肢是否对称，有无跛行。 立位检查 观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种:弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等(图)。 自主运动范围:嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。 拾物试验:腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。,仰卧位检查,腹部触诊:有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿。 直腿抬高试验:检查者一手握病人足跖部，使踝关节背屈，另手保持膝关节于伸直位，将下肢抬高，一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性(图)。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。 骨盆摇摆试验:强屈髋膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部(图）。,直腿抬高试验,骨盆摇摆试验,“4”字试验:患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛(图)。 唧筒柄试验:检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部位出现疼痛(图)。 周围神经检查:检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。,“4”字试验,唧筒柄试验,俯卧位检查,去枕头，头偏一侧，两上肢伸直平放于身体两旁。 压痛点:先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。常见腰痛压痛点如图所示。,股神经牵拉试验:一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰34椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性(图)。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等病变。 普鲁卡因试验:痛点注射1020毫升，若系肌肉、韧带劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。,影象检查,X线平片:一般包括前后位和侧位，据需要拍照左、右斜位片。对疑有骨性病变的患者，如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。 体层摄影:又称断层摄影。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。 脊髓造影:须严格掌握适应证。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。 CT:可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断。 磁共振(MRI):是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复到原来位置。,腰椎间盘突出症 herniation of lumbar intervertebral disk,病因及病理 椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。 髓核多从一侧(少数两侧) 突入椎管，压迫神经根；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。 多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。,分四型,膨隆型:纤维环部分破裂、隆起，但表层完整。 突出型:纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄层纤维环膜覆盖。 脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织游离于椎管内。 Schmorl结节及经骨突出型:髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。,临床表现及诊断,腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。 坐骨神经痛:放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。 一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 活动时疼痛加剧，休息后减轻。 体位:多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。 马尾神经受压时表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。,脊柱侧弯畸形,侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系。,左:髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右:髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧,脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈受限明显。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 腰部压痛伴放射痛 患侧棘突间、棘突旁有局限的压痛点，并向下肢放射，对诊断有意义。 直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。,神经系统检查,腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。 腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背内侧感觉减退，第1趾肌力常有减退。 腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。,影像检查,拍片常有脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。 诊断:腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。,鉴别诊断,腰椎后关节紊乱 上下关节突可因滑膜嵌顿产生疼痛易相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。 腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少。严重的可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等确诊。 腰椎结核 有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。 椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。 脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。,治疗,非手术治疗 卧硬板床3周，3个月不弯腰持重。 骨盆水平牵引:7-10kg，2周。 硬膜外注射醋酸泼尼松1.75ml，加2%利多卡因4ml。 理疗、推拿、按摩。,手术治疗,适应证为:非手术治疗无效或复发。椎间盘巨大或骨化。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。 术前准备:X线定位供术中参考。 局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘。 手术作椎间盘髓核摘除术外。术后3天下地活动，功能恢复较快，23月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。,椎管狭窄症,stenosis of the lumbar spinal canal 1803年Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内神经受压的一个原因。 1953年Schlesinger和Taverus作了比较全面的叙述。 1954年Verbiest和1962年Epstenin先后提出因腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起的神经并发症。 1964年Brish和1966年Jaffe等描述了间歇性破行与椎管狭窄有关。,【病因学】,发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄:系由先天性发育异常所致。如先天性小椎管、脊柱裂。 退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松驰，脊椎可发生假性滑脱或增生。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。 医源性椎管狭窄，施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚。 外伤性椎管狭窄，脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。 其他骨病如畸形性骨症和氟骨症等。,【临床表现】,4050岁男性，尤腰45和腰5骶1最多见。 主要症状是腰腿痛，下肢无力，二便障碍。 主要症状是神经源性间歇性跛行。主要原因与肢体运动时静脉回流增加致马尾受刺激或压迫。 常见体征:腰部后伸受限及压痛，直腿抬高阳性，下肢感觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常。 椎管的测量:19751977年Verbiest根据椎管中央矢状径(m-s径)和椎管横径的测量将椎管狭窄分为三型: 1.绝对型 即m-s10mm者，为绝对型椎管狭窄。 2.相对型 即m-s1012mm者较多。 3.混合型。,【诊断】,病史症状体征X线照片及脊髓造影。需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。 X线正位片显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径缩小，15mm说明有狭窄。必要时腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。 脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或梗阻。 CT、MRI检查:鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。,【治疗措施】,非手术疗法:卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。避免受凉与过劳。 非手术无效，应考虑手术治疗。 手术以全椎板截除，彻底减压为主。 所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够宽，而且要解除椎体后部(椎管前部)和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。,急性腰扭伤,病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。 临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。 治疗:急性期卧床休息。痛点封闭，理疗。局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。,慢性腰部劳损,病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤(劳损)，可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。 临床表现及诊断:患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。 治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。,骶髂劳损,病因:腘绳肌紧张:牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张。先天性异常:如腰椎横突骶化。妊娠:因黄体作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。 诊断:疼痛:患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。“4”字试验及唧筒柄试验阳性。局部压痛X线无特殊改变。 治疗:休息，卧硬板床急性期给予止痛片局部注射醋酸氢化可的松热疗:局部湿热敷、蜡疗和红外线等。,第三腰椎横突综合征,过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起的限局性压痛及一系列综合征。 【病因学】 第三腰椎横突向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨保护，因而易受损害。往往因劳损而引起横突末端周围的纤维织炎。,【临床表现】,腰部酸痛，剧痛，活动受限，腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限。 重要体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎棘突旁4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉挛。 X线平片可见第三腰椎横突较长。 压痛点1%普鲁卡因1020mL注射，疼痛及压痛消失。,【治疗措施】,针灸、按摩、理疗、外敷、口服消炎镇痛药有效。 针灸可在痛点(阿是穴)用强刺激手法。深刺达病区，捻针柄以提高针感，已有酸、麻、胀等“得气”征时，可留针1015分钟。10次一疗程，一般12疗程。 封闭疗法:压痛点注入醋酸强的松龙25mg加1%或0.5%普鲁卡因310ml，每周一次，四次为一疗程。要求注入部位一定要准确，注射时医生先以左手拇指触到横突尖为指示目标，然后沿拇指尖刺入23cm，如有骨性感觉，即证明刺中横突尖，再将药物注入。如果注射准确，注入药物后弯腰及压痛点可完全无痛。 可手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可同时松解受压的股外侧皮神经。,肱骨外上髁炎,肱骨外上髁炎(exlernal humeral epicondylitis) 又称网球肘，是肌肉频繁牵拉所致的前臂伸肌总腱及其周围结构的慢性损伤。有人认为，它是从深部通过肌腱穿出的血管神经束被增生的腱膜或肌筋膜压夹所致。 诊断:肘外侧局限性疼痛，向前臂放射；从外上髁到挠骨头的范围内有一极敏感的压痛点；伸肌腱牵拉(Mills氏)试验阳性。即伸肘、屈腕、握拳，然后将前臂旋前，引起肘外侧剧痛(图)。,治疗,急性期避免旋转前臂用力过多，和屈伸腕关节等动作；2普鲁卡因6ml加醋酸泼尼松龙25mg，痛点封闭。 一般不需手术治疗，对少数非手术无效者，将从深层穿出的血管神经束自肌腱穿出处切断，或作伸肌总腱起点剥离术。,狭窄性腱鞘炎,狭窄性腱鞘炎(tenosynovitis senasans)好发于手指和腕部。发生于屈指肌腱者，称为弹响指或扳机指；在腕部为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。当肌腱在腱鞘与骨形成的骨纤维隧道中(图)长期、持续、用力摩擦后，使腱鞘增厚，内腔狭窄，肌腱呈结节状或葫芦状增粗，致肌腱通过骨纤维隧道时发生弹响或出现闭锁(突然患指不能伸屈) (图)。,诊断,患指肌腱早晨起床时发僵，疼痛，活动后减轻；逐渐在起床后出现患指不能活动(闭锁)。用力伸屈患指时可出现弹响，常伴有剧痛；在掌骨头的掌面可扪到碗豆大小的痛性结节，伸屈患指，感到此结节下方另有一结节活动，并有弹响感。 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，则桡骨茎突之前内侧疼痛，微隆起，压痛，握拳尺偏试验阳性。即拇指屈于掌心、握拳、将腕尺偏，即可引起患处剧痛。,治疗,局部注射醋酸泼尼松龙疗效很好。方法：嘱病人活动患指，摸到结节。从远侧或近侧进针，刺入肌腰与腱鞘之间，注射0.5ml，不加普鲁卡因。 无效或屡发者，可做腱鞘韧带切断松解术。术后第二天，开始练习关节伸屈活动。,腱鞘囊肿,腱鞘囊肿是手和足部的关节或腱鞘内的滑液增多后发生的囊性肿块。 为关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织发生退行性变所致。 囊肿与关节囊和腱鞘密切关连，但与关节腔或腱鞘滑膜腔不通。囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织，囊内为无色透明的胶冻样粘液。 好发于腕背、足背的腱鞘或关节周围。,诊断治疗,诊断:肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，与皮肤不粘连，粗针穿刺可抽出无色胶冻样粘液。 治疗:可用外力击破或挤破，但易复发。 用组针(9-12号)吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙0.3-0.5ml。 十字结扎疗法方法:在囊肿四周局麻；用粗三角针穿粗(4-7号)线，经一侧皮肤、皮下、囊壁、囊腔至对侧囊壁、皮下、皮肤穿出，将长线保留；再从垂直方向用同一方法再穿一根粗丝线。将两根线分别结扎，即在肿块中心形成十字(图)，此时囊肿四方的穿孔即扩大，指压囊肿中心部，内容物乃全部顺利排出。术后2-4日，可有轻微红肿的炎性反应，术后7日拆线，效果较满意。,滑囊炎,关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间，都可有滑囊存在。平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等组织滑动。当慢性损伤时，滑膜发生充血、水肿、增厚、纤维化、滑液增多，即成为滑囊炎。其内容为血性或清晰的粘液。好发于髌前、腘窝、坐骨结节等处。 诊断:局部肿痛，扪得囊性包块，表面光滑，与皮肤不粘连，穿刺可抽出血性粘浓(急性)或为清晰淡黄色的粘液(慢性)。类风湿性滑囊为多见于跟部滑囊，结核性滑囊炎抽出液中含有干酪样物。 治疗:损伤性滑囊炎，抽尽囊内液体，注入醋酸泼尼松龙12.5-25mg，注药后加压包扎，1周1次，共23次。若继发感染形成脓肿者，应切开引流。,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页/611696569 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,附赠人生心语 人生太短，聪明太晚 人生太短，聪明太晚(1) 我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。 人生太短，聪明太晚(2) 当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。 人生太短，聪明太晚(3) 等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。 人生太短，聪明太晚(4) 然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。 一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。 人生太短，聪明太晚(5) 记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。 人生太短，聪明太晚(6) 人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。 人生太短，聪明太晚(7) 一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受 人生太短，聪明太晚(8) 我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大家一句话：把握当下，莫等待。 成功人生的十堂课 人生成功第1课 做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。 学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。 我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。 积极地寻求支援和建议，突破停滞期。,【大学课件】出品 版权归原作者所有!,参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。 多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。 人生成功第2课 令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。 行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。 人生成功第3课 在困境中寻找成功的希望 逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。 现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现这苦涩的根必将迎来满园芬芳！ 我将一直在困境中寻找成功的希望。 人生成功第4课 没有人可以使你感到自卑 我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反馈，想看看是否有我可以学习的东西。 我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？ 人生成功第5课 紧紧抓住梦想 我们每个人都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。 在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚定的信念，而正是坚定的信念为胜利者创造了优势。 我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。 人生成功第6课 毅力无法替代 世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。 毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个电话，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。 人生成功第7课 驻足片刻闻花香 在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。 问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？ 时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往忽视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。”多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。 人生成功第8课 加入到微笑者和赞美者的行列来 当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。 赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。 人生成功第9课 让自己快乐。 调查表明，我们当中70%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。 如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？ 人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西快乐。 快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。 要宣称：我应当得到快乐。 说出来，唱出来，喊出来。 优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。 对你所拥有的一切抱以感激之情吧。 人生成功第10课 我拥有无与伦比的想象力 现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。 如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心； 如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子； 如果我感到贫穷，我就想象我将要富有。 现在我明白了： 人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。 你会管理时间吗? 如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结: 你会管理时间吗? （1） 1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序； 2.从优先级最高的事物着手； 3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做； 4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的部分； 5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用； 你会管理时间吗? （2） 6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室； 7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不”； 8.学会委派别人做事； 9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理； 10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务； 你会管理时间吗? （3） 11.避免完美主义。记住80/20定律； 12.避免做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度； 13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件； 14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟； 15.聚精会神地做手头的事情； 你会管理时间吗? （4） 16.处理重要事情时，使用大块的时间； 17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易； 18.文书工作争取只处理一次； 19.在行动以前，彻底地思索整件工作； 20.第一次就做好。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（1） 1：找方法，不找借口。 2：遇到挫折时，对自己说“太棒了”。 3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。 4：随时用零碎时间做零碎的事。 5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。 6：随时记录灵感。 7：守时 8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。 9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。 10：每天自我反省一次。 11：每天坚持一次运动。 12：开会坐在前排。 13：微笑。 14：说话时，声音有力。 15：说话之前，先考虑对方的感受 16：每天有意识或真诚地赞美别人3次 17:不要用训斥 指责的口吻跟别人说话. 18:每天做一件分外事. 19:节俭. 20:恪守诚信,说到做到. 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（2） “好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯则让人从成功的宝座上跌下来”。拿破仑希尔认为，,如侵权，请告知，吾即删！ 联系QQ ：910670854,保罗盖蒂的这句话很有道理。 有一段时期，盖蒂抽烟抽得很凶。一天，他去法国度假的途中，在一个小旅馆投宿。晚上下起了大雨，地面特别泥泞，开了好几个钟头的车之后，盖蒂实在是累极了。吃过晚饭，他就回到自己的房间里，睡着了。但是清晨时分盖蒂突然醒了过来，他很想抽支烟，于是他就打开了灯，很自然的伸手去摸他一般都会放在床头的烟，但是没有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也没有。于是他又在行李袋里找，结果他又一次失望了。他知道这个时候旅馆的酒吧和餐厅早就关门了。他想，这个时候把不耐烦的门房叫过来，实在是不可能。现在他唯一能得到香烟的方法就是穿好衣服，到火车站去，但是那还在6条街之外呢。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（3） 看来情形并不乐观，外面还下着雨。他的汽车也停在离旅馆还有一段距离的车房里。而且，在他住店的时候，别人也提醒过他了。车房的门是午夜关，第二天早上6点才开门，现在能叫到出租车的机率也相当于零。 显然，要是他真的迫切地需要一支烟，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽烟的欲望不断地折磨着他。于是，他下了床，脱下睡衣，穿好衣服，准备出去。正在他伸手拿雨衣的时候，他突然笑了起来，笑自己傻。他突然觉得，自己的行为多荒唐可笑。 盖蒂站在那里，心里不停地想着，一个所谓的知识分子，一个商人，一个认为自己有足够的智慧可以对别人下命令的人，居然在三更半夜要离开舒适的旅馆，冒着大雨走上好几条街去买香烟。 盖蒂也是生平第一次注意到，他现在早就养成了一个坏习惯，那就是为了一个不好的习惯，他可以放弃极大的舒适。看来，这个习惯对他并没有什么好处，于是，他的头脑立刻就清醒了过来，很快他就做出了决定。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（4） 他已经决定好了，就走到桌子旁边把那个烟盒团起来扔出去，然后重新换上睡衣，回