重视收缩压选择理想降压药物课件

重视收缩压达标 选择理想降压药物,Jiangxi College of TCM Cardiovascular Department Zeng Jianbin,不同年代JNC指南对收缩压逐渐重视,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,ESH/ESC欧洲高血压指南 2003,收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 最佳血压 120 80 正常血压 120 - 129 80 84 正常高值血压 130 - 139 85 - 89 I级高血压（轻度） 140 159 90 - 99 II级高血压（中度） 160 179 100 - 109 III级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,欧洲指南对收缩压的描述,强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素 收缩压，脉压，与心、脑血管危险呈明显 正相关，是重要的危险因子 收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。,不同年代中国高血压指南对收缩期高血压逐渐重视,- 1959年 1979年 1999年 - SBP 170（2次） 正常 140/90 理想血压 120/80 DBP 90 (2 次） 100(1次） 临界 140-159/90-94 正常血压 130/85 高血压 160/95 正常高限 130-139/85-89 高血压 140/90 单纯收缩期高血压 SBP 140 ，DBP 90 -,国际和中国高血压指南 均越来越强调对收缩压的重视,为什么？,收缩压，而不是舒张压， 随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,收缩压升高,冠心病死亡率增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),CHD 死亡率,100+,9099,8089,7579,7074,70,120,120139,140159,160+,48.3,20.6,10.3,11.8,8.8,8.5,9.2,23.8,16.9,13.9,12.8,12.6,11.8,31.0,25.5,24.6,25.3,25.2,24.9,37.4,34.7,43.8,38.1,80.6,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,MALE,FEMALE,NT=NORMOTENSIVES IDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSION SDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSION ISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收缩期高血压项目) Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) Syst-China（中国收缩期高血压）,SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program),多中心 随机 双盲 安慰剂对照 4736名, 平均年龄72岁 SP160mmHg, DP90mmHg 氯噻酮12.5mg/日25mg/日, 必要时 Atenolol 平均治疗4.5年,SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. Copyright 1991, American Medical Association.,血压降低 (mmHg),年,安慰剂 (n=2,371),活性药物 (n=2,365),年,收缩压,舒张压,安慰剂 (n=2,371),活性药物 (n=2,365),SHEP研究中的血压降低,血压 (mmHg),0,12,36,60,SHEP 研究随访5年血压情况,24,48,0,月,累积卒中发生率（每100人）,0,12,36,60,月,SHEP 研究累积卒中发生率,24,48,72,P=0.0003,安慰剂 (n=2,371),活性治疗 (n=2,365),治疗组5.2%，安慰剂组 8.2%，下降36%（P=0.0003)。每1000人中减少30次卒中事件,相对危险 (95% CI),Stroke,CHD,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,0.63,0.46,0.68,0.87,CVD,0.75,SHEP研究心血管疾病终点,主要心血管事件下降32%；冠心病事件下降27%；每1000人中降低事件55次,SHEP 结果,*与安慰寄剂相比，P=0.0003,危险性降低,危险性降低 (%),0 10 20 30 40 50,36*,总死亡率,13,脑卒中,SHEP研究证明：降压治疗明显降低老年收缩期高血压患者脑卒中的危险性。5年平均血压水平：治疗组143/68mmHg，安慰剂组155/72mmHg 。5年总体脑卒中发生率：治疗组5.2%，安慰剂组8.2%（P=0.0003）。非致命性心肌梗塞加冠心病死亡的相对危险度和主要心血管事件的相对危险度均下降，分别为0.73和0.68。降压治疗组所有原因死亡的相对危险度为0.87。,SHEP研究意义 第一个有关药物对ISH预后影响的大规模临床研究 所得到的结果比其它非ISH中的研究更显著 证明了老年人 ISH积极药物治疗安全，必要，可行,Syst-Eur Systolic Hypertension in Europe,6403名，随机，双盲，安慰剂对照，22个欧洲国家 入选： SP160mmHg, DP95mmHg 尼群地平（10-40mg/day), 必要时依那普利、克尿噻； 平均治疗2年,The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764,the first-line agent nitrendipine (10-40 mg/day) may be associated with enalapril (5-20 mg/day), hydrochlorothiazide (12.5-25 mg/day), both add-on study drugs, or if required any other antihypertensive agent.,收缩期血压 (mmHg),Syst-Eur 平均坐位收缩期血压,0,安慰剂 (n=2,297),活性药治疗 (n=2,398),1,2,3,4,年,P0.001,每100名患者事件数,Syst-Eur 初级终点：致死和非致死卒中,安慰剂 (n=2,297),活性药治疗 (n=2,398),P=0.003,年,总的脑卒中发生下降 42% （P=0.003）；非致死性卒中下降 44%（P=0.007),相对危险降低百分率 (95% CI),Stroke,MI,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,42% P=0.003,29%,31% P0.001,14%,All CVD,30%,Syst-Eur 研究心血管疾病终点,Syst-China Systolic Hypertension in China,2394名，1988-1992 入选标准：SP 160mmHg, DP 95mmHg 尼群地平（10-40mg/day , 必要时卡托普利、克尿噻 平均治疗4.5年,J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9,Syst-China 结果 总的脑卒中发生率 下降 38%（P=0.01) 致命性脑卒中 下降 58%（P=0.02） 各种原因的死亡 下降 39%（P=0.03） 心血管死亡率 下降 39%（P=0.03）,Syst-China 结果,*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02 P=.004.,危险性降低 %,0 5 10 15 20 25 30 35 40 45,38*,心血管病 死亡,脑卒中,所有原因 引起的死亡,所有致死/非致死 心脏终点,致死性 脑卒中,39,39,58&,37,危险性降低,Syst-China研究证实：在中国老年收缩期高血压患者，应用二氢吡啶类钙通道拮抗剂（尼群地平）可以显著降低所有心血管终点的危险性。经过4年治疗，血压明显下降，治疗组和安慰剂组坐位收缩压和舒张压的差异为8.0/3.2mmHg。治疗组总体脑卒中发生率降低38%（P=0.01 ），所有原因引起的死亡降低39%（P=0.003），心血管死亡率降低39%（P=0.03），致死性脑卒中降低58%（P=0.02），致死性和非致死性心血管终点降低37%（P=0.004）。,Trial,Number of end points Treat:Control,Odds rations and confidence limits,Reduction and SD,SHEP SYST-EUR SYST-CHINA ALL Heterogeneity:P=0.38,Treatment better,Treatment worse,0.5 1.0 1.5,SHEP SYST-EUR SYST-CHINA ALL Heterogeneity:P=0.82,All cardiovascular end points 199:289 137:186 74:94 410:569,32%SD 5 2P=0.001,Fatal and non-fatal stroke 103:159 44:77 45:59 195:295,37%SD 6 2P=0.001,25%SD 8 2P=0.004,SHEP SYST-EUR SYST-CHINA ALL Heterogeneity:P=0.96,Fatal and non-fatal MI (including sudden death) 90:112 59:77 33:44 182:233,Eur Heart J 1999:1(suppl):p3,选择最有效的降压药物 是收缩压达标的关键,ESH/ESC指南 不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,老年、收缩期高血压治疗的 一线用药,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效） 利尿剂（噻嗪类）,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP mmHg,拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂 INSIGHT大型临床试验证实,这里有一个各抗高血压药物临床试验的汇总分析，在INSIGHT试验中，拜新同组将收缩压从173降到了138，这是在目前所有的大型临床试验中降压幅度最大的实验，充分体现了拜新同卓越的疗效。,拜新同是使血压达标的最佳药物 大型临床试验降压效果比较,拜新同是最有效降低老年收缩期高血压 MATH大型临床试验证实,MATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastrointestinal therapeutic system in the olderly. American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S.,老年人降压治疗目标 140/90mmHg 老年人降压要求 降压过程平稳 更高的安全性和耐受性,拜新同拥有最高的T/P比率，降压最平稳,1.Zanchetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S97 2. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425,100%,舒张压,氨氯地平,拜新同,收缩压,舒张压,收缩压,舒张压,非洛地平缓释片,T/P比率,75%,50%,25%,0%,FDA对长效降压药T/P比率 的最低要求,101.8,88.2,63.0,67.0,29.0,25.0,收缩压,拜新同24小时平稳控制血压,拜新同对代谢的影响优于利尿剂 -INSIGHT研究证明,患者百分数(%),0,1,2,3,4,5,6,7,高血糖,高血脂,高尿酸,低血钾,低血钠,8,9,10,5.9,7.6,6.4,1.3,6.2,1.9,1.9,p=0. 001,p0. 0001,p0. 0001,p0. 0001,p0. 0001,7.7,5.6,100,心率,80,60,40,20,-4,Year 1,周,-2/0,0,2,4,8,12,18,36,70,87,Year 2,Year 4,121,138,173,190,225,242,End,Year 3,拜新同无反射性儿茶酚胺刺激作用 -INSIGHT研究证明,拜新同 利尿剂联合治疗,拜新同减少交感神经活性的刺激作用，优于非洛地平,0,100,50,300,350,周,6,血浆