昏迷的鉴别诊断与急诊处理课件

昏迷的鉴别诊断与急诊处理,定 义,昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,昏迷原因,上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时,昏迷的原因,（一）脑功能障碍（全身疾病导致） 1、缺氧血症 2、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症） 3、脑低灌注（休克、心律失常） 4、外源性中毒（药物中毒） 5、酸碱平衡失调及电解质紊乱 6、物理因性损害（高温、低温、触电） 7、重症急性感染 全身感染和颅脑感染,（二）脑的局灶性损伤 1、脑血管病 2、外伤 3、脑占位：肿瘤、脑脓肿 4、癫痫,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。,觉醒程度分类,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的临床表现(1),觉醒程度的临床表现(2),诊断与鉴别诊断,评估,昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。,病史与伴随症状,发病缓急 伴随症状 发病的环境和现场情况 既往史,生命体征检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,体 温：,生命体征检查,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血,脉 搏：,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,呼 吸：,生命体征检查,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,生命体征检查,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,血 压：,生命体征检查,体格检查,黄染: 肝昏迷药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白: 休克贫血低血糖 潮红: 高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征,皮肤粘膜,观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等,2.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统 并发症。 3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内 破裂的证据 。 4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起 的栓塞病变等。,体格检查,特殊检查,神经系统检查,脑膜刺激征 眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置 运动反应 各种反射,眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。,特殊检查,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,气味,辅助检查,（1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气分析等。 （2）脑脊液检查 （3）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。,貌似昏迷的特殊病症,木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。 精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征 闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,昏迷的诊断思路,1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。 2、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断。 3、无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。,有神经系统症状和体征、结合病史判断,1急性昏迷 （1）有高血压、有使血压升高的诱因-脑出血 （2）有高血压、肾炎、血压急剧升高-高血压脑病 （3） 有房颤、心内膜炎-脑栓塞 2缓慢发生的昏迷 （1）头痛、呕吐、视乳头水肿-脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天） （2）头外伤-硬膜外血肿（外伤数小时） 3有感染的基本症状病毒性脑炎,有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断,1、血性-蛛网膜下腔出血 2、外观无色透明，化验异常-结脑、隐球菌性脑膜炎 3、外观浑浊-化脑、流脑,无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。,1、血糖升高 2、血糖降低 3、血糖正常 （1）有感染症状-脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、脑型疟疾 （2）肝功异常，血氨升高-肝昏迷 （3）蛋白尿、贫血、BUN,cr,CO2CP-尿毒症 （4）平时健康、突然昏迷-中毒 （5）既往反复抽搐-癫痫,急诊处理,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,急诊处理,1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。 2、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测 3、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查 4、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流 5、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗 6、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。 7、病因治疗 8、其他治