心律失常处理课件

心律失常处理, 快速性阵发性心动过速,一、阵发性室上性心动过速（PSVT）,阵发性室上性心动过速处理（PSVT）,PSVT危险因素： （1） 发作时心室率200bpm，持续时间长；（2）出现血流动力学障碍：心衰、休克、心绞痛、晕厥等； （3）合并有器质性心血管疾病，如风心病、冠心病、心肌病等。 PSVT治疗原则： 尽早终止发作，药物预防复发，择期电生理学检查，病因及介入治疗。,PSVT急诊处理方法,兴奋迷走神经：对AVNRT、AVRT可能有效，对AT、房扑无效。 按压颈动脉窦、屏气法、Valsalva动作、用压舌板刺激舌根引起恶心呕吐。如果患者血压低，可选用升压药，引起反射性兴奋迷走神经，终止心动过速。可用苯福林（0.51.0mg）、甲氧胺（35mg）或间羟胺（0.52.0mg）中任何一种, 稀释至510ml缓慢静脉注射。,PSVT急诊处理方法,抗心律失常药物 (1)普罗帕酮（心律平）：5%GS20ml+普罗帕酮70mg静脉缓慢注射，无效者20min后可重复上述剂量或5%GS250ml+普罗帕酮140210mg静脉滴注维持（15滴/min），多数可转为窦性心律。,PSVT急诊处理方法,(2)维拉帕米（异搏定）：5%GS20ml+维拉帕米5mg静脉注射，无效者15min后可重复上述剂量或5%GS250ml+维拉帕米1015mg静脉滴注维持（15滴/min）。 (3)胺碘酮（可达龙）：5%GS20ml+胺碘酮150mg静脉注射，无效者可5%GS250ml+胺碘酮300450mg静脉滴注维持（15滴/min）。,PSVT急诊处理方法,(4)三磷酸腺苷（ATP）：ATP510mg静脉快速注射。由于其半衰期短，即使发生副作用亦很快消失，且无药物累加作用，可在短时间内重复使用。其他药物无效时，仍可应用ATP。(5)洋地黄：西地兰0.40.8mg稀释后静脉注射。对伴有心功能不全者可作为首选。,PSVT急诊处理方法,食管心房调搏：应用药物无效患者，特别是AVNRT、AVRT，可经食管心房起搏（S1S1超速抑制或S1S2程控刺激）终止心动过速；部分房扑有效；自律性房速无效。 直流电复律：当患者症状严重如有心绞痛、心肌缺血、明显低血压与心功能不全表现，且应用药物未能终止心动过速时，应及时进行电转复律治疗。常用50100J，同步直流电复律。,二、阵发性室性心动过速,室速急诊处理,（1） 原则：立即终止发作，积极治疗病因，有效预防复发。 （2） 急救： 拳击：用右手拳尺侧，以中等力量扣击心前区1-2次，此法快捷、安全有效，拳击可产生10Ws电能，中断折返而使VT停止。 连咳：神志清楚病人，连续咳嗽几次，可能终止室速。 同步电击转复心律：用于血流动力学异常者。 经左锁骨下静脉右室超速起搏：用于基础心率缓慢、心功能极差病人,室速急诊处理,（3） 无血流动力学障碍者抗心律失常药物 利多卡因：50-100mg静脉注射，必要时可2-3min后重复给药。一般每小时总量不超过300mg，转为窦性心律后改用2-3mg/min静脉滴注维持。 胺碘酮：常用5-75mg/kg，5min内注入，恢复窦性心律者可300-450mg/250ml维持静滴。 心律平，异搏定（用法同PSVT）用于特发性室速有效。,室速急诊处理,尖端扭转室速：低血钾时给氯化钾静滴；低血镁时给25%硫酸镁10-20ml加入10%葡萄糖100ml静滴，6-8h重复1次；停用有关药物；对间歇依赖型扭转VT应增加心率，缩短Q-T间期，用异丙基肾上腺素静滴，临时或永久起搏；肾上腺素依赖型(交感神经失衡)，禁用异丙基肾上腺素，应用美多心氨。 （4）治疗病因：对低钾、低镁、代谢紊乱者应积极矫正，有器质性心脏病者进行原发病治疗。,三、室率极快的心房颤动,房颤时心脏失去协调一致的收缩，心室率极快，严重影响心脏的排血功能。初发房颤，预激综合征伴房颤，心室率愈快，症状愈明显。 心电图表现：（1）P波消失，出现房颤波（大小、形状、间隔均不相同），为350-600bpm。（2）R-R期间不等，室率超过180bpm为频率极速，预激综合征伴发房颤，室率可达250bpm。（3）QRS波群增宽畸形，但程度不一，可见完全（心房激动经旁道下传）和不完全预激波（心房激动部分经旁道下传，部分经房室结下传）。,室率极快的心房颤动急诊处理,预激综合征伴发室率极速的房颤，可能发生室颤，同步电击转复为首选急救措施。 静脉用心律平、胺碘酮减慢心室率。,四、心室颤动（Vf）,心室颤动（Vf）是一种致命性异位节律。心室肌失去协调一致的收缩，心脏无排血。一旦出现，病人即刻心跳停止。其多发生于急性心肌梗死、严重低血钾或高血钾、Q-T延长综合征、Brugada综合征、洋地黄、奎尼丁等药物中毒，严重缺氧、电击及溺水等。临床一旦出现Vf，立即行胸外按压+非同步电击转复。 起搏复律除颤器（ICD）具有自动起搏、复律、除颤功能，用于药物不能控制的VT，反复发作的Vf病人。,心室颤动（Vf）,反复除颤不成功:积极纠正酸中毒；结合应用利多卡因，肾上腺素、阿托品，试用美多心安（小量）、异搏定（多形性室速、室颤）？ 快速、果断、尽力（不轻易放弃），提高抢救成功率。, 缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,严重房室传导阻滞（AVB）:包括度型、完全性AVB的病人，可有晕厥、阿斯综合征发作。应进行病因治疗，如急性心肌炎，可试用地塞米松10-30mg/d，连用3-5天。急性心梗，应在临时起搏保护下尽快行冠脉介入术；高血钾或酸中毒合并AVB，用5%碳酸氢钠静注。当心室率低于50bpm，有症状时，用药物提高心室率，使其维持在60-70bpm。阿托品05-1mg静注；异丙肾上腺素，1-2g/min静滴。对缺血症状明显、有阿斯综合征发作的完全AVB、心室率25-40bpm，QRS波群宽大畸形，心室节律点不稳定者，应植入永久性心脏起搏器。,缓慢型心律失常,窦性静止、停搏患者，亦可有晕厥、阿斯综合征发作。用药物提高心室率，阿托品05-1mg静注；异丙肾上腺素，1-2g/min静滴。必要时行临时起搏或永久性起搏。, 快速-缓慢或缓慢-快速 型心律失常,快速-缓慢或缓慢-快速型心律失常,（一） 快-慢综合征：窦房结功能障碍，快速室上性心动过速如房速、房颤终止后，出现长间歇，病人可有晕厥、阿斯综合征发作。患者有心动过缓病史，因心动过速急诊，用药物治疗快速心率时，最好在临时起搏保护下进行；或用抗快速心律失常药物时，做好胸外按压、静注阿托品等准备。 （二） 慢-快型心律失常：心动过缓依赖型室速，Q-T间期延长或正常。用阿托品、异丙基肾上腺素提高心率，并积极治疗病因，起搏治疗可靠、有效。, 室性早搏,室性早搏,室性早搏（VPB）为最常见心律失常之一。评估其危险性大小，除要考虑室早形态外（Lowns 与Myerburg分级），还要结合考虑病人心脏情况。器质性心脏病患者，电解质紊乱、药物中毒、Q