连续性血液净化的液体管理与监护ppt课件

连续性血液净化治疗的液体 管理与监护,长沙市中心医院血液净化中心 吴传芳,内容提要,透析液是肾功能衰竭病人透析治疗的关键部分，成分接近正常的血浆及细胞外液，有钠、钙、镁、钾四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，部分透析液有葡萄糖。 透析液能清除体内的代谢废物，超滤过多的水分，维持水电解质和酸碱平衡。,一、基本概念透析液,透析液,CRRT透析液,成品腹膜透析液 无菌3L袋配制 HD机器生产,CRRT透析液1.5%腹膜透析液,重点关注： k+: 无钾透析液，对高钾病人可短期使用（34h），正常血钾或稍高（45.5mmol/L）则应加钾24mmol/L，即加钾1.53ml/L。 葡萄糖：超过血糖的10倍，易导致高血糖，需要严密监测血糖，并根据血糖调整胰岛素用量。 碱基：乳酸盐，不适用于肝衰竭、糖尿病、休克、代谢性酸中毒病人。,基本概念置换液,无菌、无热源，成分与正常人血液的PH值，渗透压及电解质浓度甚至微量元素含量相似。 可以根据病人的具体需要进行相应的调整。,置换液配方,例：南京军区总医院置换液配方： A液: 0.9%NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSo4 1.6ml B液：5%碳酸氢钠 250ml,钾离子浓度换算表,10%KCL1ml=0.3125 mmol/L,警 告,CRRT治疗中要使用大量的液体，液体的配制和管理中存在着潜在的危险！,二、CBP液体的管理,一级管理,二级管理,三级管理,根据管理的频度和强度分：,1.CBP液体平衡的三级管理,最高级，扩展了二级的概念，调节每小时液体的净平衡，达到要求的血流动力学指标。,较高级，容量控制目标根据患者临床的基本生命体征变化，以及间接反映容量状态的指标来确定。,最基本的液体管理，以812h为单元，估计一个单元内应去除的液体量，然后计算超滤率，设定超滤量，即预测治疗的出超量。,液体平衡管理一级管理,液体平衡管理二级管理,CRRT液体平衡三级管理比较,连续性血液净化出入量统计表,2.液体管理的目标,出入平衡（“0”平衡）：以水带溶质的方式清除溶质，设定置换液以达到溶质清除目标。 出超：以超滤方式清除液体，超滤量可以控制，设定超滤量以达到液体平衡目标。 入超：输入置换液补充丢失的液体，设定调整治疗参数以达到净平衡目标。部分容量不足的患者要求入超。,3.液体平衡的方法,1、准确评估单位时间内患者液体的出入量 CBP出超=机器净超滤量（机器显示脱水量）CBP相关液体入量（包括循环冲水量+碳酸氢钠输入量+钙剂补充量） “CBP出超”反映的是实际从机体清除的液体量。 患者净出超=CBP出超量+其他出量其他入量 净出超反映的是体内容量的最终变化。,3.液体平衡的方法,2、准确记录及计算单位时间内液体平衡 特别是在二、三级管理水平中，可能要求每小时甚至更频繁的评估液体平衡。 利用ICU重症监护单记录出入量。 CBP出入量的记录单对精确计算摄入、排出量非常必要。 血液净化护士要充分了解液体控制的基本原理，保证方案圆满完成。 最好实施电子表格自动计算，避免人为误差。,3.液体平衡的方法,3、液体出入量的自动校正 准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，反复检查，纠正误操作。 定期评估，密切观察。 经常检查液体的配制，确保按正确速度和正确途径输入，防止机器误操作导致严重的液体失衡。 置换液和透析液分别放置并明确标识。 液体的配方和配制过程要严密监控：主要通过监测患者血清电解质来实现。通常治疗前测定后，每46h测定一次直至指标稳定，如果指标异常，可通过改变透析液或置换液的配方进行调整。,三、连续性血液净化的监护,连续性血液净化的不良反应,过敏反应 血管通路不畅及连接不良 体外循环凝血及血栓 出血 气栓：机器缺陷；静脉通道连接不良时。 低温：超滤时，大量液体交换可致体温下降。,连续性血液净化的不良反应,滤器功能丧失 水电解质平衡障碍：容量负荷突然增加或减少，电解质紊乱。 感染：CBP超滤液中抗生素与血浆水平接近，表示水溶性抗生素丢失，对重症感染或脓毒血症患者十分危险。 营养丢失：CBP治疗时，每周丢失4050g蛋白质。 液体管理的不良反应,连续性血液净化的不良反应 液体管理的不良反应,最常见和最严重的不良反应有： 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多。 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失调。 配制和使用过程中液体污染而导致细菌感染。 使用未加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战。,连续性血液净化的不良反应 液体管理的不良反应,连续性血液净化的不良反应 液体管理的不良反应,小 结,