慢乙肝治疗范畴中的经济学课件

慢乙肝治疗范畴中的经济学,Speaker Name Department Location Sponsored by,认识抗病毒治疗的价值,慢乙肝对全球的影响,1. WHO and CDC fact sheets, available at and 2. Rosmawati et al. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 19:958969,世界人口,60亿,20亿人有HBV感染证据,3-4亿人为 慢性HBV 感染者 1,估计每年有60万 HBV 感染者 死于肝硬化或肝癌,由于乙肝的高发病率和致肝损伤的高风险，该疾病已成为亚太地区一个严重的健康和经济负担2,75%的感染患者 在亚太地区1,目的,认识慢乙肝治疗中抗病毒治疗的价值 认识慢乙肝治疗范畴中的成本效益概念 讨论耐药导致的治疗成本 讨论初始治疗选择对总体治疗成本的影响 总结,目的,认识慢乙肝治疗中抗病毒治疗的价值 认识慢乙肝治疗范畴中的成本效益概念 讨论耐药导致的治疗成本 讨论初始治疗选择对总体治疗成本的影响 总结,经济学评价的三个组成部分,成本,有效性,价值判定,多少?,有效吗?,该成本值不值?,经济学评价的三个组成部分,Cost,疗效,价值评定,多少?,有效吗?,该成本值不值?,直接成本 医药成本 非医药成本 (如食品, 交通) 间接成本 (患病率&死亡率) 无形的成本 (疼痛及其它痛苦),经济评价的三个组成部分,成本,疗效,价值评定,多少?,有效吗?,疗效 (试验数据) 与有效性 (临床实践中的实际效果) 临床获益如何检测? 存活率 避免癌症 预防肝硬化 不确定因素,该成本值不值?,经济评价的三个组成部分,成本,疗效,价值评定,Is it worth the cost?,药物的成本不应该被分离地评价，而应该结合该药所带来的长期临床益处进行评价 药政管理者对药物经济学资料越来越重视,多少?,有效吗?,成本,疗效,价值评定,经济评价的三个组成部分,Cost,Effectiveness,医师的地位: 对不同治疗手段进行 患者/支付者的选择: 选用高价药品与否取决于他们的支付意愿(willingness to pay),多少?,有效吗?,该成本值不值?,一种治疗是否具有成本效益通常取决于评判者的观点和他所引用的资料,成本效益: 不同的观点和看法导致不同的结论,治疗中的不确定因素增加了慢乙肝治疗的复杂性,启动治疗的关键因素包括: ALT 水平 HBV DNA 水平 是否存在肝硬化及其它疾病 肝组织学结果 (活检),医师不治疗或延迟治疗的主要考量包括: 害怕治疗引起耐药 顾虑何时停止治疗 缺少风险计算方法 (如心血管疾病中的 Framingham公式) 治疗的成本,目的,认识慢乙肝治疗中抗病毒治疗的价值 认识慢乙肝治疗范畴中的成本效益概念 讨论耐药导致的治疗成本 讨论初始治疗选择对总体治疗成本的影响 总结,慢乙肝的治疗,最终目标: 预防肝脏疾病进展为肝硬化、肝衰竭及肝癌，后者会导致死亡或肝移植1,2 慢乙肝的治疗成本随肝脏疾病的严重程度的增加而上升3 为了使CHB获得有效的治疗, 治疗药物应具有以下特点1 强效病毒抑制: 降低病毒复制至尽可能的最低水平并长期维持这一水平 高基因屏障: 避耐药发生,1 Lok AS 45:507539. 2. Keeffe E. Clin Gastro and Hep 2008. doi:10.1016/j.cg. 3. Kowdley, MD. J Clin Gastroenterol. 38: S132-S133.,HBV耐药会阻碍治疗目标的实现,耐药的发生对CHB治疗的潜在负面影响: 病毒学突破 ALT 上升或 ALT 复燃1,2 肝脏疾病的进展3 肝脏失代偿 肝细胞肝癌 (HCC) 耐药变异可能被长期保存 (cccDNA) 限制后续治疗的选择3并可导致更昂贵后续治疗方案4,1. Lok ASF, et al. Hepatology. 2007;45:507-39. 2. Fung S 9:679-93. 4. Dan, YY et al. Hepatology Int 2008: 2: 284-295.,耐药的出现减少抗病毒治疗的获益,野生型 (n = 221),0,5,10,15,20,25,0,6,12,18,24,30,36,% 疾病进展的患者,安慰剂 (n = 215),5%,21%,Liaw YF. Seminars in Liver Disease 2005; 25: 40-47.,随机化后的时间 (月),* LVD 治疗患者,最大病毒复制抑制使耐药发生降至最低,最大快速抑制= 最低的耐药风险1,1. Locarnini S, et al. Antivir Ther. 2004;9:679-93.,治疗,自然 发生的变异株,耐药变异株,HBV 复制,时间,病毒抑制不完全导致耐药变异株被选择出来,HBV 复制,时间,治疗,不完全的抑制增加耐药发生的风险1,耐药突变株,1. Locarnini S, et al. Antivir Ther. 2004;9:67993.,自然发生的变异株,治疗,1. Richman D, et al. Antivir Res. 2006;71:117-21.,HBV复制,耐药变异株,时间,自然发生的变异株,病毒抑制不完全导致耐药变异株被选择出来,基因屏障,使抗病毒药物活性降低的难易程度1 主要取决于产生耐药所需要的基因位点突变数目1,Lok AS et al. Hepatology 2007: 46; 254-265.,ADV1,4,rtN236T +/- 或 rtA181V,野生株,ADV-耐药株,LVD-耐药株,LVD1,2,rtM204V/I rtL180M,LdT3,rtM204I,LdT-耐药株,rtT184 或 rtS202 或 rtM250,ETV1,5,提高基因屏障,1. Locarnini S, et al. J Hepato. 2006;44:422-431. 2. Epivir-HBV (lamivudine) Prescribing Information. GlaxoSmithkline. October 2007. 3. Sebivo (telbivudine) Summary of Product Characteristics. Novartis Europharm Ltd. June 2007. 4. Hepsera (adefovir) Summary of Product Characteristics. Gilead Sciences International Ltd. October 2007. 5. Baraclude (entecavir) Summary of Product Characteristics. Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG. January 2008.,rtM204V/I rtL180M,+/-,核苷初治 HBeAg(+) 患者的拉米夫定耐药发生率,年,基因型耐药 (M204V 或 M204I),23,46,55,71,65,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,耐药发生率 (%),211/998,368/796,378/688,421/592,103/159,Lok A, et al. Gastroenterology 2003;125:1714-22.,核苷初治 HBeAg(-) 患者的阿德福韦耐药发生率,耐药变异累计发生率 (%),年,基因型耐药 (N236T +/或 A181V)*,1,2,3,4,5,0,3,11,18,29,0,20,40,60,80,100,Adapted from Hadziyannis S, et al. Gastroenterology 2006;131:1743-51.,*数据显示为发生ADF耐药变异的累计发生率（n=183）,核苷初治患者的替比夫定耐药发生率,HBeAg(+) 患者 (n=458) HBeAg(-) 患者 (n=222),年,累计耐药发生率 (%),基因型耐药合并病毒学突破* (M204I),5,22,2,9,11,22,0,20,40,60,80,100,1. Lai CL, et al. N Eng J Med. 2007;357:2576-88. 2. Lai CL, et al. 57th AASLD, October 273, 2006, Boston, USA (Hepatology. 2006;44(suppl 1):222A).,*连续2次检测自最低点增加1 log,核苷初治患者的恩替卡韦基因型耐药发生率,累计耐药发生率 (%),1.Tenney D, et al. 18th APASL, March 2326, 2008, Seoul, Korea. Oral presentation PL02 (Hepatology Int. 2008;2:A88-9) . .,目的,认识慢乙肝治疗中抗病毒治疗的价值 认识慢乙肝治疗范畴中的成本效益概念 讨论耐药导致的治疗成本 讨论初始治疗选择对总体治疗成本的影响 总结,亚太地区的耐药管理,耐药能被确证吗？ 耐药能被及时地确证吗？ 耐药导致的额外成本是多少？,预防耐药的重要性,一项包括4个亚洲国家或地区进行的调研，对575名随机选择的肝病学家进行访谈以评价本地区的耐药管理状况,Cheng J, et al. Abstract OL-095, oral presentation at the HK-Shanghai ILC 2008.,中国 (n = 300) 南韩 (n = 100) 台湾 (n = 100) 泰国 (n = 75) 采用预先设计的问卷进行面对面的访谈 (2008年1月-5月) 本调研的目的是要评价耐药管理及其对乙肝治疗费用的影响,耐药确证技术的可获得性,Cheng J, et al. Hepatology Int 2008; 2:S73(Abstract OL-095), and oral presentation at the HK-Shanghai ILC 2008.,在亚洲，耐药确证技术的可获得性存在巨大差异,是 = 可获得，比如多聚酶测序、INNO-LiPA、RFLP 等 否 = 不可获得耐药确证技术,DNA检测是发现耐药最常用的方法 *,*Based on physicians who have no access to resistance tests. Cheng J, et al. Hepatology Int 2008; 2:S73(Abstract OL-095), and oral presentation at the HK-Shanghai ILC 2008.,不同程度使用“国产”HBV DNA检测技术 (中国为47%;南韩为7%)，后者的敏感度差异很大,即使不包括药物成本，管理耐药也很昂贵,对疑似耐药后第一年的直接医药成本的估计：包括门诊及住院的实验室检测费、专家门诊费等，但不包括药费。 Cheng J, et al. Hepatology Int 2008; 2:S73(Abstract OL-095), and oral presentation at the HK-Shanghai ILC 2008.,耐药管理的策略,预防耐药对更持久的病毒抑制 及改善CHB患者的长期预后至关重要1,2,预防 使用最佳疗效抗病毒药物 从治疗开始就避免耐药,1. Locarnini S, et al. Antivir Ther 2004;9:679693. 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897.,挽救 发生耐药时换药治疗 加药 治疗,要在治疗开始时预见耐药对后续治疗选择的影响,0,12,24,36,48,基线HBV DNA,不可测的 血清 HBV DNA,治疗周数,继续治疗与监测,B方案,修正的B方案,A方案,换药或加药,治疗过程中的监测及管理决策,监测与调整: 关键的考虑,策略 使用单药治疗时 每36 月监测一次 HBV DNA 初始无应答者(3个月降低1 log10)或应答不佳者(3个月后降低23 log10)1考虑修改治疗方案 应根据耐药基因屏障确定每种药物的HBV DNA临界值与修改治疗方案的时间点 2 该策略是否具有长期成本效益 3个月后调整治疗方案可能太晚 预测耐药需要采用高度灵敏度的HBV DNA检测技术，在亚洲这种技术的获得性存在差异3,1. Pawlotsky JM et al. Gastroenterology 2008;134:405-15. 2. Gane, E. Hepatol Int 2008; 2: 304-307. 3.