传染病学课件流脑

流行性脑脊髓膜炎 meningococcal meningitis,一、概 述 流行性脑脊髓膜炎，简称流脑 多见于冬春季，以儿童发病率为高。 由脑膜炎球菌引起 化脓性脑膜炎 高热、头痛、呕吐、意识障碍 皮肤粘膜瘀斑、瘀点和脑膜刺激征等。 脑脊液呈化脓性改变。,二、病 原 学,病原学（1） 脑膜炎球菌： 1 形态特性 属奈瑟菌属，为革兰染色阴性菌，菌体呈肾形，常成对排列。在脑脊液及瘀点涂片中，多见于中性粒细胞内。 2 培养特性 为专性需氧菌，营养要求高，用巧克力色血琼脂培养基，在510% CO2，37，ph 7.47.6下最易生长。菌落光滑湿润，呈半透明露滴状。,脑膜炎球菌纯培养的镜下形态（革兰染色阴性）,脑膜炎球菌脑膜炎的脑脊液标本直接涂片（革兰染色阴性）,脑膜炎球菌在血琼脂平板上的菌落特征,脑膜炎球菌在巧克力琼脂平板上的菌落特征（18-24h）,病原学（2） 脑膜炎球菌： 3 流行菌株 据荚膜多糖抗原性的不同分为A、 B、C、D等共13个血清群。以A、B、C三群最 常见其中A群为主要流行菌株，占90%以上。 4 致病物质 内毒素。,病原学（2） 脑膜炎球菌： 5 在体外可产生自溶酶而自溶。 6 抵抗力 体外生活力及抵抗力均很弱。对干燥、寒、热、紫外线及一般消毒剂极为敏感，故标本采集后必须立即送检。,三、流行病学,流行病学,世界性分布，其流行的地域分布极广，几乎遍及各大洲。高发地区是非洲、亚洲和南美洲， 欧洲、北美洲和大洋洲，发病率较低。 一般在发达国家中发病率较低，在发展中国家发病率相对较高，而在非洲发病率最高。,流行病学,非洲撒哈拉以南的“脑膜炎地带”的发病率最高，在流行年度可高达400十万800十万。1996年曾发生一次历史上最大的流行，病例数达18万以上，死亡18000人（以B群和C群为主）。 目前全世界每年发生30万35万病例 。,流行病学,过去我国和非洲的情况相似，曾经是高发国家，每隔810年出现一次全国性大流行，近百年来我国曾有过5次全国大流行：1938、1949、1959、1967、1977，其中1967年最严重，发病率403/十万，病死率5.49%,流行病学,1980年生产使用A群流脑多糖疫苗 1985年开展大规模流脑A群疫苗接种发病率持续下降 1990年以来全国每年发病率维持在1/10万以下的水平 至2000年，疫情维持在0.2/10万以下的水平 2004年疫情略有上升，年报告发病率为0.2001/10万,流行病学 1 传染源 带菌者和病人。 2 传播途径 经呼吸道传播，病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播。 3 人群易感性 普遍易感(6个月至2岁时 )，感染后可对同群病原菌产生持久免疫力，且各群间有交叉免疫力，但不持久。,Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.,流行病学 4 流行特征 多发生于冬春季，115月，34月为高峰。 儿童发病率高，6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。 隐性感染率高，出现典型流脑表现者仅约1%。 呈周期性流行，35年小流行，710年大流行。,四、发病机制与病理解剖,（一）发病机制,发病机制 细菌致病力 人体免疫功能 临床类型 弱 强 细菌被消灭 无症状带菌者 上感症状 短暂菌血症 强 弱 败血症、化脑,发病机制（2） 流脑普通型 人体免疫力弱、细菌致病力强 病原菌 自鼻咽部进入 血液 通过血脑屏障 脑脊髓膜 细菌大量繁殖并释放内毒素 细菌大量繁殖并释放内毒素 败血症 化脓性脑脊髓膜炎 在败血症期，内毒素作用于 在脑膜炎期，内毒素作用于 皮肤小血管和毛细血管内皮细胞 脑脊髓膜血管内皮细胞 局部出血、坏死、细胞、栓塞 坏死、水肿、充血、出血、 通透性增加 皮肤粘膜瘀斑、瘀点 颅内压增加 头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,发病机制（3） 暴发型休克型 脑膜炎球菌释放的内毒素，使全身小血管和毛细血管的损害更为严重和广泛，从而引起严重微循环障碍，最后引起感染性休克、DIC和多器官功能衰竭。,发病机制（4） 暴发型脑膜脑炎型 内毒素除作用于脑脊髓膜血管外，更主要作用于脑实质引起化脓性炎症和引起脑血管微循环障碍，从而加重脑水肿和颅内高压，严重者出现脑疝。,（二）病理解剖,病理解剖（1） 败血症期：血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死、血栓形成及血管周围出血。 暴发型休克型：皮肤及内脏血管损害更为严重和广泛。,病理解剖（2） 脑膜炎期：主要病变为大脑半球表面及颅底的软脑膜的化脓性炎症，炎症可累及脑实质。颅底脑膜的化脓性病变及脓性粘连可引起颅神经受累而出现相应症状。 暴发型脑膜脑炎型：病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。,五、临床表现,临床表现 （2） 普通型 1 上呼吸道感染期（前驱期） 持续12天。多数病人症状不明显，2030%的患者可有低热、咽痛、鼻咽部粘膜充血和分泌物增多等上呼吸道感染症状，鼻咽试子培养可分离出脑膜炎球菌。,临床表现 （3） 普通型 2 败血症期 持续12天，有以下表现： （1）全身毒血症状：寒战、高热等。 （2）全身皮肤粘膜瘀点或瘀斑为本期主要而显著的体征。 （3）少数患者可出现脾肿大，10%患者可出现口唇疱疹。,临床表现 （4） 普通型 3 脑膜炎期 持续25天。除败血症期的表现外，主要是中枢神经系统症状：剧烈头痛、频繁呕吐、不同程度的意识障碍、抽搐及脑膜刺激征阳性（克氏征、布氏征、颈项强直）。,临床表现 （5） 普通型 4 恢复期 持续13周。病人体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点瘀斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。,临床表现 （6） 暴发型 败血症休克型 有以下表现： （1）全身严重的毒血症状。 （2）常于短期内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速 扩大，融合成片或继以坏死。 （3）循环衰竭为本型突出的特征。 （4）易并发DIC。 （5）但脑膜刺激征大多缺如。脑脊液大多澄清，细胞 数正常或轻度增加。,坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡),坏死性紫癜,临床表现 （7） 暴发型 脑膜脑炎型 除全身毒血症状及皮肤粘膜瘀斑外，严重颅内高压及脑实质损害为本型突出特征（剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷），严重者可发生脑疝。 混合型 有上述两型的表现，病情最重，病死率极高。,临床表现 （8） 轻型 多见于流行后期，病变轻微，表现为低热，鼻咽部症状，皮肤出现细小出血点，头痛和脑膜刺激征轻微，脑脊液改变不明显，无意识障碍，咽拭子培养可有病原菌 。,临床表现 （9） 慢性型 少见，多为成人 病程迁延数周或数月 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛、脾大为特征 血培养可阳性,六、实验室检查,实验室检查（1） （一）血常规 白细胞总数明显增加，一般在20109/L左右，高者可达40109/L或以上，中性粒细胞在8090%以上。,实验室检查（2） （二）脑脊液检查 是诊断流脑的重要依据。 颅内压升高 脑脊液外观混浊、米汤样甚或脓样 常规：白细胞数明显升高为1000106/L以 上，以中性粒细胞增高为主 生化：蛋白质含量显著增高 糖及氯化物明显降低。,实验室检查（3） 作脑脊液检查时应注意以下几点： 1 在发病开始12日或败血症休克型病人，脑脊液检查除颅压可增高外，其他检查可无明显改变。 2 脑脊液检查应在使用抗菌药物前进行，以免影响检查结果。 3 腰锥穿刺要小心，注意防止脑疝的发生。,实验室检查（4） （三）细菌学检查 确诊的重要方法。 1 涂片检查 脑脊液沉渣涂片检查，阳性率可达6070%，为诊断本病的不可缺少的检查步骤。 2 细菌培养 取血液或脑脊液作培养，分离出脑膜炎球菌有确诊意义，但阳性率低。血培养阳性率约为30%，在败血症期或暴发型为5075%。 注意及时送检、保暖、及时检查,实验室检查（5） （四）其他检查 1 、血清免疫学检测 检测病人早期血及脑脊液中细菌的特异性多糖抗原，具有灵敏、特异、快速和简便等优点，有助于早期诊断。 检测血清中的特异抗体，恢复期效价比急性期增高4倍以上有辅助诊断价值，但不能作为早期诊断指标 2、检测脑膜炎球菌特异性核酸片段。,七、诊断及鉴别诊断,（一）诊 断,诊断 流行病学资料 临床的症状、体征 实验室检查 细菌学检查阳性,诊断,流行病史 冬春季发病（24月为高峰），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行，既往未接种流脑疫苗。,诊断,（一）疑似病例 1、 有流行病学史 2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性 脑膜炎表现,诊断,（二）临床诊断病例 1、有流脑流行病学史。 2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜 炎表现 3、伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑 表现，但在感染中毒性休克表现的同 时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。,诊断,（三）确诊病例 疑似或临床诊断基础上，具有下述任一项者作为确诊病例： 1、病原学：瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片，可见革兰阴性肾形双球菌；或脑脊液或血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性；或检测到脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断 2、免疫学：急性期脑脊液、血液检测到特异性多糖抗原；或恢复期血清流脑特异性抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高,（二）鉴别诊断,鉴别诊断（1） 1 与其他细菌引起的化脓性脑膜炎鉴别 发病无明显季节性，无流行性，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑，而常常有侵入途径或原发疾病：如 1）肺炎链球菌脑膜炎:常继发于肺炎、中耳炎、乳窦炎、鼻窦炎及颅脑外伤及手术后。,鉴别诊断（1） 2）金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染、败血症等。 3) 铜绿假单胞菌脑膜炎：常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后； 4）革兰阴性杆菌感染：易发生于颅脑手术后。 5）流感嗜血杆菌感染：多见于婴幼儿；,鉴别诊断（2） 2 结核性脑膜炎 起病缓、病程长。 多有结核病史或与结核病人密切接触史。 有结核中毒症状，12周后才出现神经系 统的表现。 脑脊液检查，外观清亮或呈毛玻璃样，静置 后可有薄膜形成，细胞数一般不超过 500106/L，以淋巴细胞为主。,鉴别诊断（3） 流行性乙型脑炎 本病有严格的季节性，多发生于7、8、9月。 以高热、惊厥、意识障碍等脑实质损害为主要表现。 脑脊液检查：外观清亮，白细胞多在50500106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物正常。 查有特异性IgM可做早期诊断。,鉴别诊断（4） 各型脑膜炎的脑脊液比较,八、治 疗,治疗（1） 普通型 （一）一般治疗 呼吸道隔离，卧床休息，加强护理。能进食者以流质为宜。注意水、电解质平衡，保持每日尿量在1000ml以上。 （二）对症治疗 高热降温，颅内高压降压。,耐药监测情况(1) A群和C群对SMZCO和环丙沙星、左氧氟沙星均有较高的耐药，尤其C群对SMZCO耐药率为100，对环丙沙星和左氧氟沙星为72.7%，故不能作为预防用药。 预防用药可选用米诺环素、阿奇霉素、利福平（药敏显示脑膜炎球菌对此敏感）。,耐药监测情况(2) 目前国内对治疗用药青霉素、氨苄青霉素、美洛培南、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素敏感，未发现耐药株，但国外（西班牙）开始出现对青霉素耐药株。,抗菌药物根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类： (1)能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺 嘧啶，复方磺胺异嗯唑，甲硝唑； (2)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜 的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南， 美洛培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类； (3)不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘 菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。 在选择药物时，必须充分考虑到这些特点。,治疗（2） 普通型 （三）病原治疗 及早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。 1 青霉素G 首选，成人20万u/kg/天，分46次快速静脉滴注或静脉推注，疗程57天。 2 头孢菌素类 常用的头孢噻肟26g/天，分24次静推或静滴，头孢曲松2g/次，分12次静注或静滴。,治疗（4） 暴发型休克型 病 原 治 疗 ：以青霉素G为首选， 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2， 0.3 0.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)， 10 15分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内 抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次0.5 1mg/kg，