术中液体治疗课件

术中液体治疗,王明程,（一）术前容量状态评估 （二）麻醉手术期间液体需要量的计算,术前容量状态评估,1、病史和临床症状 最后进食水的时间 呕吐、腹泻、出汗、发热等情况 尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症） 服泻药，术前肠道准备（可导致24L体液丢失） 烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折,术前容量状态评估,2、体检 体征：意识、脉率、血压、体位引起的血压变化、颈静脉充盈度、皮肤弹性、湿度，体温； 尿量：0.5 ml/kg/h； 血流动力学状态。,术前容量状态评估,3、实验室检查 红细胞压积、血钠、尿素、肌酐、尿比重,麻醉手术期间的液体需要量包括 (1)正常生理需要量： (2)术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； (3)麻醉手术期间的液体再分布： (4)麻醉导致的血管扩张； (5)术中失血失液量及第三间隙丢失量。,正常生理需要量,生理需要量计算应从患者进入手术室开始,直至手术结束送返病房。按“421”法则算 体重 速度ml/(kgh) 第一个10 kg 4 第二个10 kg 2 以后每个10 kg 1 简单算法：患者M20kg:(M+40)ml/h. 70kg病人，正常生理需要量为：110ml/h,术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量 术前禁食所致的液体缺失量，按421法则计算。 以禁食8小时70kg的患者为例，液体缺失量为880ml。 此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。 由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。 手术前累计液体丢失量 部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等。 主要选择晶体液。 如果因低血容量而导致血流动力学不稳定，应该给予胶体液.,麻醉手术期间体液的再分布量（包括麻醉导致的血管扩张，术中第三间隙丢失量） 手术操作血浆、细胞外液和淋巴液丢失 炎症、应激创伤大量液体渗出到浆膜表面或转移至细胞间隙组织水肿 麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等） 血管扩张有效循环血容量减少。 通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。,不同手术创伤的液体再分布和蒸发损失液 组织损伤程度 额外体液需要量（ml/kg） 小手术创伤 02 中手术创伤 24 大手术创伤 48 案例：70kg病人，禁食8小时，麻醉手术4小时，中等手术创伤 围术期生理需要量为:(410+210+150）ml/h(8+4)h+4(ml/kg)70kg=1600ml,术中失血量 手术失血主要包括红细胞 凝血因子丢失血栓弹力图 血容量减少 按照失血量的3-4倍来输入乳酸林格液，或者是等血容量的胶体液，直至达到输血时机。 病人开始输血时机： 一般Hb 6-7g/dL (Hct 0.30) 若需要输血，首先考虑成份输入浓缩红细胞(PRBC) 。 浓缩红细胞补充量： (Hct预计-Hct实际观察值)55体重/0.60 例：60kg病人，术中监测Hct为20%，预定治疗后达到Hct为30%，需要多少PRBC？ 该病人需要PRBC=(30%-20%)5560/0.6=550ml,麻醉手术期间允许失血量范围的计算： 不同年龄平均血容量 早产儿 95 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg 成男 75 ml/kg 成女 65 ml/kg 手术期间允许失血量为从术前Hct到安全Hct30% 时红细胞容量差值的3倍,例：男性病人70kg，术前Hct为37%，麻醉手术期间允许失血量？ 该病人全身血容量为75 ml/kg70kg=5250ml 术前红细胞容量为5250ml37%=1943ml 预测达到Hct30% 时红细胞容量为525030%=1575ml 因此该病人手术期间允许失血量为 （1943-1575）ml3=1104ml,估算出血量 纱布 吸引器 假设出血前血色素为HB0（单位为常用的g/dl），血容量为V0升。出血量为V1升后血色素降为HB1。假定治疗过程输液积极充分始终维持了循环稳定。那么： V0*HB0=V0* HB1+V1*HB0 变换后：V1*HB0= V0*HB0V0* HB1 即 V1= V0*（HB0HB1）/ HB0 （公式1） 或 V1= V0*（HCT0HCT1）/ HCT0,目标导向液体治疗 1以功能血流动力学指标为目标导向 心脏每搏量变异（SVV） SVV是指在机械通气（潮气量8ml/kg）时，在一个呼吸周期中 心脏每搏量(SV)的变异程度。据研究此指标对判断血容量有很高的敏感性( 79%94%)和特异性(93%96%)。 SVV是通过FIoTrac计算动脉压波形面积得到，SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean，通常13%提示循环血容量不足。 2以SVO2（混合静脉血氧饱和度）/ScVO2（中心静脉血样饱和度）为目标导向。 3以乳酸为目标导向。,个人体会： 补液维持血压只是手段，其实质维持组织的良好的灌注 尿量 ，乳酸，ScVO2 尿量肾脏的灌注全身组织脏器的灌注