心血管医生戒烟知识及策略烟草依赖的病理机制课件

心血管医生戒烟知识及策略,烟草依赖的病理生理机制,尼古丁依赖是烟草依赖的基础,nAcc= Nucleus Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.,尼古丁在中枢神经中的作用机制,尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核 (VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的42亚单位结合 尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关,尼古丁促多巴胺释放,尼古丁刺激脑腹侧被盖区42尼古丁乙酰胆碱受体, 引起伏核多巴胺释放. 这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。,Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,D,奖赏效应,长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体,长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激42 尼古丁受体活化和失敏感，随后则上调受体，导致42 尼古丁受体数量增加。,Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125; Corringer et al. J Phys Paris. 2006;99:62-171.,D,脑腹侧被盖区,伏核,轴突,奖赏效应,尼古丁成瘾环,吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求,Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.,尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加,多巴胺带来平静愉快感,每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状,吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁,人们为什么吸烟 . . . 为了放松; 有味道; 消遣时间; 手上有些事情干. . . . 但，最重要的，人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难受” Philip Morris, 1984,Philip Morris. Internal presentation. 1984, 20th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001;70:531-549.,戒断症状：躯体及情感的共同作用,坐立不安或性急 (4周),食欲增加或体重增加 (10周),戒断症状,焦虑 (可能随着戒烟加重或减轻),烦躁或抑郁情绪 (4周),易怒,受挫感或生气 (4周),难集中注意力 (4周),失眠/睡眠紊乱 (4周),Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at . Accessed November 7, 2006. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.,尼古丁成瘾: 慢性复发性成瘾性医学问题,Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: /tobacco/default.htm. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279.,做为一个成瘾性医学问题，尼古丁成瘾需要长期临床干预，戒烟是一个反复的长期过程,戒 烟,治疗的手段常需联合药物、行为及社会环境支持等方法: 药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗程才能取得较好的疗效 其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的介入使得戒烟是一个系统工程,干 预,戒烟 医生责无旁贷,约70%90%的吸烟者每年与医生接触 50%70%的吸烟者对戒烟感兴趣 约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现 医生的行为被视为楷模和榜样 医生是协助人们戒烟的最佳人选,杨功焕等，中华流行病学杂志2005年2月第26卷第2期,2002年,0,20,10,30,40,90,50,60,70,80,吸烟易患冠心病,吸烟易患气管炎,吸烟易患肺癌,孕妇吸烟对胎儿有严重危害,吸烟有严重危害,1996年,被动吸烟有严重危害,比例（）,2002年中国流行病学调查： 国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识,医生一份耕耘 一份收获,与对照组相比 3分钟以下咨询帮助，成效增加30： 310 分的咨询， 增加60： 10 分以上的帮助咨询，增加 130， 4次以上的咨询，成功率也会加倍。,医生的力量,在中国： 190 万临床医生 每人每年帮助10个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 每年190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？,医生在戒烟中的作用,榜样的作用 自己不吸烟 帮助吸烟病人戒烟 积极参与政策的制定,如何将控烟融入临床工作？,应用科学方法，有效控烟,US guideline (AHRQ, 2000),UK guideline (1998),New Zealand guideline (2007),5A烟草依赖干预的医学支持（经典版）,Ask ：询问烟草应用情况 Advise：建议戒烟 Assess：评估尝试戒烟的意愿 Assist：帮助制定戒烟计划 Arrange：安排随访,Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.,重要生命体征,评分1-3分： 尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。 评分4-6分： 尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。 评分大于7分： 尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。,第一步 ASK 询问：了解患者是否吸烟,评估尼古丁依赖程度,清晰的、强烈的、个性化的方式 建议每一位吸烟者戒烟 联系病情、量身定做、切中要害 列举数据、实例,第二步 ADVISE建议：强化吸烟者的 戒烟意识,“您必须完全戒烟” Say to each smoker,询问每一个吸烟者 语气严肃,第三步 Assess 评估：明确吸烟者戒烟的意愿,“您希望尝试戒烟吗？” Ask each smoker,您希望尝试戒烟吗？,行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊,策略：明确障碍，具体支持 信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功 行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线,否,是,第四步 ASSIST 帮助：帮助吸烟者戒烟,希望尝试戒烟者 明确障碍，具体支持,不希望戒烟者：强化戒烟意愿,发放宣传资料（时间有限） 吸烟危害的数字 安排下次随诊 电话热线,5R（时间充足） 相关（Relevance） 危害（Risk） 回报（Rewards） 障碍（Roadblocks） 重复（Repetition）,戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要， 希望您能加入戒烟者的行列！,随访时间: 个月 近期频繁: 第周 第周 第一个月 总随访次数不少于次 随访内容： 表扬戒烟成功者 鼓励偶尔吸烟者 帮助失败者： 分析原因 复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多次戒烟才成功,安排随访,第五步 ARRANGE 随访,治疗生理依赖（躯体依赖）：戒烟药物 治疗心理依赖：心理支持 其它: 行为疗法等 烟草依赖最佳方案：药物和行为治疗结合,戒烟方法,尼古丁替代治疗 (NRT)1 长效1-3 贴片 短效1-3 咀嚼制剂 吸入剂 鼻喷雾 舌下含片 抗抑郁药物4 盐酸安非他酮4 去甲替林 尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂 酒石酸伐尼克兰,1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.,烟草依赖的药物治疗,以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量 降低吸烟的冲动、减轻戒断症状 避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害 包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片,NRT,DA NA,盐酸安非他酮,直接作用于成瘾通路 增加脑内多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)含量 消除吸烟的渴望、减轻戒断症状,Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999,与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱42受体结合可以导致多巴胺释放,伐尼克兰是一种高选择性42 受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴求与戒断症状,并可阻断尼古丁与受体的结合，减少伏核(nAcc) 释放多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。,尼古丁,伐尼克兰,伐尼克兰,30,0,10,20,40,50,60,戒烟药物应用后9-12周的持续戒烟率,伐尼克兰 1 mg bid (n=352),盐酸安非他酮 150 mg bid (n=329),伐尼克兰 1 mg bid (n=344),盐酸安非他酮 150 mg bid (n=342),持续戒烟率 (%),30,0,10,20,40,50,60,44.0%,29.5%,安慰剂 (n=344),17.7%,43.9%,29.8%,安慰剂 (n=341),17.6%,持续戒烟率（ %),Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.,比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.85 P0.0001 伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89 P0.0001,比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P0.0001 伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96 P0.0001,研究 1,研究 2,戒烟药物短期观察最后4周戒烟率比较,与NRT治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟草渴求、戒断症状、吸烟满意度作用更优 P0.001,研究在比利时、荷兰、法国、英国、美国展开。受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替代治疗组，分别接受伐尼克兰1mg，2次/日，共12周和尼古丁贴剂21mg/日逐渐减至7mg/日，共10周的治疗。,伐尼克兰（9-12周） (n=376),尼古丁贴剂（7-10周） (n=370),30,0,10,20,40,50,60,持续戒烟率 (%),43.2%,55.9%,P0.01,H-J Aubin,A Bobak,et al.Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised openlabel trial. Downloaded from on 8 February 2008,对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验,走出吸烟认识的误区,吸烟的人戒烟后会不舒服，甚至会得病 烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小 吸烟能减肥，戒烟会增加体重 我吸烟多年也没有健康问题 SARS期间有一种说法，吸烟的人不得SARS ,审查戒烟的理由 让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型 在1周或2周的准备期后，开始戒烟 回顾以往的戒烟经历 对面临的挑战要有思想准备 戒断症状与心理依赖 选择适当的戒烟方法 “逐渐减量法”与“突然停止法”，推荐后者 签一份戒烟协议 给自己一些适当的奖励,戒烟干预措施,改变行为类型： 清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等 改善环境： 扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如酒吧 建立一些补偿行为： 吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等，或找到适合自己的方法，以便能够应付持续的吸烟欲望,控制持续的吸烟欲望,“我一直有吸烟的欲望”：饮水喝茶，咀嚼干海藻或无糖口香糖 “我感觉易激动，不能平静”：散步或适度锻炼 “我不能够集中精力”：减少工作负担1周 “我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：充