泌尿系结石课件_4

泌尿系统结石,北京安贞医院 泌尿外科 李青,泌尿系统解剖与生理,解剖： 泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。,肾脏解剖,肾质软，重约120-150g，是腹膜后器官，左肾位于T11下缘L2 下缘，右肾稍低。 肾区：竖脊肌外缘与12肋之间的部位,肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾,输尿管,左右和一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm, 起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。,尿道,男性尿道全长18-20cm, 内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。,女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。,尿路结石概述,泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。,病因,病因十分复杂，至今仍不清。 与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石 目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等)因素，有直接的影响。,尿结石成分与性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状 磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分 层状，常形成鹿角状结石 尿酸结石：X片上常不能显示,尿酸盐结石X线常能透光,病理生理,病理生理,直接损伤 梗阻 感染 恶性变,磷状上皮细胞癌,梗阻,感染,结石,三者互为因果，促进病变发展， 最终破坏肾组织，损害肾功能，,尿路结石症状,主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉 （一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的 结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。 （二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。,（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞，临床可出现高热、腰痛。 （四）其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。 （五）感染：有尿频，尿急，尿痛等症。,尿路结石症状,尿路结石的检查,（一）化验检查： 尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高 （二）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 ，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。,尿路X线检查,平片 原理： 自然对比 肾周脂肪比衬 输尿管周围脂肪比衬 膀胱周围脂肪比衬 结石、钙化的密度 价值：筛选；造影前对比 准备：清洁肠道,肾 脏 平 片 表 现,尿路X线检查,造影检查 原理：引入造影剂，形成人工对比 静脉尿路造影 逆行肾盂造影 膀胱造影 尿道造影 血管造影(肾和肾上腺血管造影),肾脏的造影表现,泌尿系统的造影表现,输尿管 长25-30cm，宽3-7mm 分为腹段，盆段 行程三个狭窄,（三）其它检查： B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。 同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。 ECT CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,尿路结石的治疗,西医治疗 (1)解痉止痛可给予维生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黄体酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛内。 (2)跳跃疗法：大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。 (3)溶石疗法：包括口服、注射和局部灌洗，适用于胱氨酸和尿酸结石。通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石。 (4)经皮肾镜取石术，适于肾盂内结石。 (5)经尿道、输尿管镜取石术。 (6)膀胱镜碎石术。 (7)体外冲击波碎石术（ESWL）。 (8)开放性手术，如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等 中医药治疗,第二节：上尿路结石 指肾、输尿管结石,第二节：上尿路结石,疼痛 血尿 脓尿 恶心呕吐 膀胱刺激征 并发症表现,一、 临床表现：,1、 依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。 2、 实验室检查： （1） 尿常规：多为镜下血尿。 （2） 尿细菌培养。 （3） 血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。 （4） 肾功能测定。,二、诊断：,3、 影像学检查： （1） KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位。 （2） IVP：排泄性尿路造影。 （3） B超：CT等检查 4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。,二、诊断：,应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。,三、鉴别：,（重点掌握内容） 原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。,四、治疗：,结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。 （一）病因治疗：甲旁亢 尿路梗阻 （二）药物治疗： 肾绞痛的对症治疗。 中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法 。 调节尿液PH 尿酸结石：硷化尿液治疗 胱氨酸结石的治疗：硷化尿液 加溶石药。 感染性结石的治疗：控制感染,四、治疗：,（三）体外冲击波碎石（ESWL），（重点掌握内容） 安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。 适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。 禁忌症： 1、 结石远端尿路梗阻。 2、 妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3、 心脏按有起搏器，血肌酐265umol/l。 4、 急性尿路感染。 5、 过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6、 育龄妇女输尿管下段结石等。 本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。,（四）经皮肾镜取石或碎石术 适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。 （五）输尿管镜取石或碎石术 适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。 （六）腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。,1.肾盂切开取石术 2.肾实质切开取石术 3.肾部分切除术 4.肾切除术 5.输尿管切开取石术,（七）开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。,双侧上尿路结石手术治疗原则：,1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石 2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。 3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。 4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。,上尿路结石的预防：,1、一般性预防方法：多饮水（每天2000ml) 、调节饮食。 2、调节饮食。 3、特殊性预防方法： （1）草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。 （2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。 （3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。 （4）有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。,继发性多见 一 临床表现： 1、典型症状为排尿突然中断。 2、排尿疼痛，放射至尿道远端。 3、膀胱刺激症状。,第三节：膀胱结石,二 诊断： 1、病史 2、x线，B超，