棘突截骨潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床应用与基础研究答辩论文课件

1,棘突截骨潜行减压术治疗 退变性腰椎管狭窄症的 临床应用与基础研究,导师 董建文 教授 学生 刘 峻,2,研究目的,3,临床应用研究,评价棘突截骨经椎板间孔潜行减压术治疗DLSS的疗效，并对术后远、近期疗效进行对比分析，从而证明该术式的临床可行性和有效性。,4,基础研究,通过对一侧与两侧切开剥离骶棘肌入路手术后的棘上韧带标本进行光镜和电镜观察，从病理学上揭示两种手术入路对棘上韧带的影响，以期为临床选择最佳手术入路提供依据。,5,临床应用研究,6,一、临床资料与方法,7,（一）病例排除标准,1. 有明显手术禁忌证者 2. 有腰椎手术史者 3. 有腰椎不稳的影像学表现者 4. 有退变性滑脱且滑脱度者 5. 有退变性侧凸且侧凸20者 6. 有发育性腰椎管狭窄者,骨性椎管中矢径13mm,在过屈/过伸侧位片上，腰椎椎体间相对水平位移3mm、角度位移10,8,（二）一般资料,本组共43例。 男24例，女19例； 年龄3678岁，平均57岁； 病程1.522年，平均5.3年。,9,（三）手术步骤与方法,1. 体位和麻醉：,患者俯卧于脊柱手术支架上，采用硬膜外麻醉或全麻。,10,2.切口与显露,取腰椎后正中切口。在下肢症状较重的一侧，沿棘突旁切开腰背筋膜。骨膜下剥离骶棘肌和多裂肌，显露病变节段一侧的棘突、椎板和下关节突的内后侧。,11,在病变节段上端腰椎棘突的上3/4与下1/4交界处，切断该棘突。然后在病变节段下端脊椎棘突的上1/4与下3/4交界处切断该棘突。再将病变节段的棘突从根部铲断。,棘突截骨的位置,12,通过断端间隙，骨膜下剥离对侧骶棘肌。将棘突-棘上韧带-骶棘肌复合体推开，显露术区 。,切断棘突显露对侧椎板,13,3.经椎板间孔潜行扩大减压,将狭窄节段上位椎板的下缘咬去24mm，然后切除黄韧带。潜行咬除下位椎板上缘的腹侧面和关节突前方的骨质。如关节突显著肥大并向椎管中线内聚，可潜行咬除关节突关节的内侧部分，但不超过关节面的1/3。,14,接着再潜行扩大狭窄的神经根管。向中间牵开神经根及硬膜囊探查，如有椎间盘突出压迫神经根，则将其髓核摘除；如椎体后缘有骨赘，直视下将其切除。病变节段全段硬脊膜膨起并恢复搏动以及牵动神经根有1cm左右的活动度是减压充分的标志。,15,定位、定量有限减压,传统的全椎板切除减压,16,4.腰椎后部结构重建、关闭切口,减压完成后，冰盐水冲洗，彻底止 血。将切断的棘突打孔，然后使骨-韧 带-肌肉复合体复位，用双10号丝线固 定棘突。留置引流管，将切断的多裂肌 短腱缝回棘突下缘与棘间韧带移行部的 原止点处。缝合腰背筋膜，关闭切口。,棘突和多裂肌止点重建,17,5.术后处理,术后行负压引流3648小时。卧床行下肢主动伸直抬高锻炼，预防神经根粘连。4周后配戴皮革腰围下床活动，术后6周去腰围，锻炼腰背肌力量。术后3个月可恢复正常生活。,18,（四）疗效评价方法,采用日本骨科学会(JOA)下腰痛疗效评定标准(15分法)评分 。,1.疗效评定标准,2.疗效评定方法,评分后计算改善率。改善率在75%100%为优，50%74%为良，25%49%为可，25%以下为差。计算改善率时，不计入第项分值。,19,日本骨科学会(JOA)下腰痛疗效评定标准（15点法）,20,3.术后近、远期疗效对比方法,按照自身对照设计，对术后12个月和48个月时的改善率进行成对资料均数的检验，P0.05时差异有显著性意义。,21,四、结 果,22,（一）手术出血量,术中出血1201300ml，平均 出血量320ml。 术中有18例输血，输血量 200800ml,平均310ml。,23,（二）手术并发症,(1)神经根、马尾损伤：无。 (2)硬脊膜撕裂：无。 (3)关节突骨折：无。 (4)椎板劈裂：无。,1.术中并发症,24,2.术后并发症,(1)切口浅表感染：有3例出现刀口及周围皮肤轻度红、热，扪之无明显波动感。经抗生素治疗710天，均治愈。 (2)椎间隙感染：无。 (3)腰椎不稳：术后12个月和48个月复查时摄腰椎过伸/过屈侧位片，未发现一例有腰椎不稳征象。,25,（三）棘突截骨术后愈合情况,术后3个月复查时，手术区无明显压痛及叩击痛，摄腰椎X线侧位片示棘突断端间有连续骨痂通过。 术后12个月复查时摄腰椎X线侧位片示棘突骨折线已消失。,26,（四）疗效,术后12和48个月时复查显示优良率均为100%,27,两次复查的积分和改善率无 显著性差异(P0.05),28,五、结 论,29,本术式治疗DLSS，减压彻底、有效，近期疗效满意；能保持脊柱稳定性，防止形成新的压迫，远期疗效稳定。 经棘突截骨入路显露清楚、操作方便，有利于棘上韧带和骶棘肌的保护。 术后重建多裂肌止点，有利于恢复脊柱的动力性稳定。 严格手术适应证及术前准确的定性、定量、定位诊断是手术成功的前提。,30,基 础 研 究,31,一、标本来源,32,两侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎骨折内固定取出手术时，取自L3节段。3例均为男性，2630岁，无截瘫。内固定置入与取出两次手术间隔11.5年。 一侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎间盘突出髓核摘除术后复发，行二次手术时，取自L3节段。3例均为男性，2836岁。两次手术间隔11.5年。第一次手术剥离侧不分左右。,33,二、病理学观察结果,34,（一）光镜观察结果,两侧剥离术后，棘上韧带血管壁增厚，内皮细胞肿胀，排列不规则，呈栅栏状，并有炎性细胞浸润。,一侧剥离术后，棘上韧带的间质中血管壁较薄，内皮细胞光滑，排列规则。,35,两侧剥离术后，棘上韧带胶原纤维排列紊乱，呈棉絮状，并有玻璃样变。,一侧剥离术后，韧带胶原纤维排列紧密、均匀，呈波浪状，纤维母细胞较少。,36,（二）电镜观察结果,两侧剥离后的韧带成纤维细胞核异染色质凝聚、超边，常染色质减少，胞浆内颗粒增多，胶原纤维排列基本一致，但有的部分变细，并有断裂或缺失。,透射电镜,一侧剥离后的韧带 成纤维细胞（横切面）细胞核常染色质排列整齐，颗粒大小均匀一致，电子密度正常，无缺失或空泡。,37,一侧剥离后胶原纤维排列整齐，电子密度一致。,两侧剥离后的胶原纤维排列紊乱，电子密度高低不一。,透射电镜,电镜观察结果,38,一侧剥离后，细胞核大小正常，胞浆膜完整，膜面清楚无漏出。,两侧剥离后，细胞外有纤维包绕。,扫描电镜,电镜观察结果,39,一侧剥离后，胶原纤维排列整齐、电子密度一致，无明显紊乱或断裂。,两侧剥离后，胶原纤维排列紊乱，粗细不均，并有分支。,扫描电镜,电镜观察结果,40,三、结 论,41,两侧切开剥离骶棘肌将破坏棘上韧带的血供，术后韧带组织发生明显的缺血变性；而一侧剥离骶棘肌可保留棘上韧带一侧的血供，术后不发生明显的缺血变性。 单侧切开骶棘肌、棘突截骨入路可较好地保护棘上韧带的血供，免于发生缺血变性，使其保持良好的力学性能，较传统的腰椎后侧入路有明显的优越性。本观察从病理学上证明了改革传统后侧手术入路的必要性。,42,讨 论,43,一、DLSS的现代概念,44,退变性腰椎管狭窄症（DLSS）的现代概念是腰椎椎管、神经根管因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压出现临床症状。其中不包括单纯椎间盘突出及占位性病变，如感染、肿瘤。 与传统概念相比较，现代概念强调以下三方面：(1)神经根管狭窄的概念；(2)构成椎管的软组织在病程变化中的作用和神经以外因素（血管）的作用；(3)由于退变因素导致椎管狭窄的同时可合并下腰椎稳定性丧失。,45,二、DLSS的病理基础,46,腰椎退行性改变是腰椎管狭窄的病理基础，主要包括以下方面： 1. 椎间盘病理性改变 2. 关节突关节退行性变 3. 黄韧带变性、增生 4. 马尾神经松弛 5. 多节段病变 6. 退变性椎体滑脱,47,三、广泛减压存在的问题,48,腰椎不稳,全椎板切除,棘突和棘上 韧带切除,关节突切 除1/3,椎管 再狭窄,椎板切除膜形成,椎板再生,49,四、有限化减压的病理学依据,50,DLSS的病理基础是椎间盘膨（突）出、关节突增生肥大内聚、黄韧带增厚。这些结构均位于椎间附近，而椎管中段，即由椎弓根、椎板围成的骨性椎管并无明显狭窄，所以手术中需要对椎管进行减压和成形的部位仅局限在椎间隙附近的一段椎管中。有限化减压是有针对性地减压，切除真正引起椎管狭窄的致压物，使椎板切除减小到最小的范围。,51,五、改变手术入路的临床意义,52,减少对棘上和棘间韧带血供的破坏 ，避免其发生缺血变性，从而保持韧带的力学性能。 增大手术操作空间，减少对关节突的损伤，避免发生腰椎不稳和骶棘肌去神经化。既有利于充分减压，又有利于保护腰椎的静力和动力性稳定结构。,53,六、术式评价,54,(一)术式特点,减压充分、可靠。 最大限度保持了腰椎后部结构的完整性，从而有效地保持了腰椎减压节段的稳定性。 手术遗留死腔小，避免了医源性椎管狭窄的发生。 操作简单，创伤小，不需特殊器械，多节段减压省时。,55,(二)适应证及禁忌证,本术式除用于治疗退变性腰椎管狭窄症外，还可用于腰椎间盘中央型突出钙化和黄韧带骨化性腰椎管狭窄症。 对于较严重的发育性腰椎管狭窄症，只有广泛切除椎板才能彻底减压，故不能采用本术式。 当患者有以下情形之一时，需在减压后行融合术，故也不宜采用本术式：(1)有腰椎手术史；(2)有腰椎不稳的影像学证据；(3)有退变性滑脱且度；(4)有退变性侧凸且20。,56,(三)应注意的问题,必须严格手术适应证，否则无法取得理想的治疗效果。 术前准确的定性、定量、定位诊断是减压成功的前提。 术中既不要漏掉狭窄部位，也不要随意扩大减压范围。 骶棘肌剥离的范围不要超过小关节中线。 应用薄而快的弧形骨刀截断棘突，防止骨质劈裂。 不要在棘突间切断棘上和棘间韧带，因韧带只能以瘢痕愈合的方式重新连接，而瘢痕的力学强度较正常韧带小。 对于椎间盘膨出，在能充分减压的前提下尽量不要摘除髓核，避免加速腰椎退变。 关闭切口前应彻底止血，还可向术区喷洒生物蛋白胶以减少术后出血。,57,结 语,58,本研究根据DLSS致压物主要位于椎间平面附近的病理特点，采用棘突截骨经椎板间孔潜行减压术治疗该病，取得了良好的近期与远期疗效。临床应用表明，该术式既可达到充分减压的目的，又有效地保持了腰椎的稳定性、避免了医源性狭窄。病理学对比观察表明，两侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带发生明显的缺血变性；而一侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带不发生