遵循指南诊治社区高血压患者

北大医院 丁文惠,从病例入手 将指南与实践相结合,遵循指南 诊治社区高血压患者,北京大学第三医院 王贵松,一、高血压的流行状况,我国心血管病主要危险因素,中国高血压患病率,中国每年新增加高血压病患者1000万 每5个成年人中就有1人是高血压患者 2006年中国高血压人数约为2亿,中国心血管病报告2006,中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告,中国高血压患病人数多，知晓/治疗/控制率低,高血压的危害,缺血性卒中/TIA,冠心病 心绞痛 心肌梗死,下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比： 中风危险增加4倍 冠心病风险至少增加1.3倍 心力衰竭危险性增加6倍,2005中国高血压防治指南,2005中国高血压防治指南,高血压：沉重的社会负担,2003年高血压直接医疗费用300亿元 我国心脑血管病每年耗费3000亿元,高血压长期管理，社区医生重任在肩,二、遵循指南，规范治疗高血压,2009年基层版中国高血压防治指南,大多数原发性高血压需终身治疗,需长期平稳有效控制血压,达标治疗可降低心脑血管疾病风险,根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施,药物 治疗 原则,总 论,高血压防治的主要任务,提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率 知晓率=知道自己患高血压的人数/被诊断的患高血压的总人数X100% 治疗率=近两周在服用高血压药物的人数/被调查者中患高血压的总人数X100% 控制率=血压已经达标的人数/被调查者中患高血压的总人数X100% 降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡,高血压诊断标准,危险分层,简化危险分层项目的内容：,降压治疗需要达标,如能耐受，以上全部患者的血压建议尽可能降至120/80mmHg以下,降压作用强 安全性高，适用广泛 无绝对禁忌症 无糖脂代谢不良反应 不良反应率低且无严重不良反应 联合治疗的基础用药 唯一可与其他四种降压药联合使用的药物 临床证据充分,二氢吡啶类CCB,CCB降低收缩期高血压的作用,Am J Hypentens 2001,14:241,参考文献：Manufacturers Data Sheets And Summaries Of Product Characteristics 2005中国高血压防治指南,CCB安全性更高,二氢吡啶类CCB无严重不良反应,实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素 受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,CCB可与更多的降压药联合治疗,二氢吡啶类CCB,降压效果强,安全性高,是联合用药的基础用药,临床证据充分,指南：推荐使用，适用于大多数类型的高血压,二氢吡啶类CCB,降压治疗原则,推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物,小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标,2级以上或高危患者可以采用联合治疗,个体化治疗,降压治疗的目的,2009基层版中国高血压防治指南： 治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心脑病血管发病和死亡的总危险。,2005中国高血压防治指南,血压达标宜早不宜迟,刘国仗家庭用药06-NO.10 :8,平缓降压，血压达标宜早不宜迟 一系列大型多中心随机临床对照试验，得到了一致的结论：积极降压可有效降低心血管事件的发生率与死亡率,VALUE研究证实：络活喜更早达标，更多获益,服用络活喜的患者更早降低血压，络活喜组 心肌梗死的发生率显著减少,Julius S etal.Lancet 2004; 363: 202231.,平缓降压，血压达标宜早不宜迟 选择数周内血压达标、有充分证据更多 降低事件的药物,Julius S etal.Lancet 2004; 363: 202231.,血压达标宜早不宜迟快速降压,快速降压 = 降压疗效好,快速起效 心率增加 心血管事件,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,指南对血压达标时间的推荐,一般情况下，12级高血压治疗争取在412周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长,AHA申明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢,2007年于Circulation发表的“AHA Scientific Statement”:防治缺血性心脏病的高血压治疗申明”明确指出，高血压合并冠心病患者降压治疗需要缓慢。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者。,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南,2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议,“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”,指南、建议对降压速度的描述,平稳长效降压，防止血压波动导致的心脑事件 选择平稳降压、作用持续24小时、有效控制晨峰血压的药物,指南推荐应用长效降压药物,2009基层版中国高血压防治指南推荐： 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。,2005中国高血压防治指南 实用内科学(11版)下册，第1442页,血压晨峰现象,Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795797 Reproduced with permission from Elsevier,清晨,清晨,未治疗高血压患者,正常血压者,50,200,150,100,血压 (mmHg),时间 (小时),时间 (小时),收缩压(均值+S.E.),舒张压 (均值+S.E.),正常及高血压患者清晨血压升高,早晨血压升高,清晨高血压导致心梗、卒中显著增加,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每2小时),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,(心肌梗死 每小时),卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2,999),一天中的时间,晨峰血压升高与心血管事件的关系,Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S39,最佳治疗范围,0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天 第28天,短效药物,长效药物,副作用,血压反跳,短效降压药物导致血压波动， 不能有效控制24小时,氨氯地平分子结构决定了它起效和缓，长效降压,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,NORVASC US PI.,受体,氨氯地平分子,细胞膜脂质双分子层,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,氨氯地平长半衰期是和缓、平稳降压的基础,28-37,21,1.5,苯那普利,40,1,4,依那普利,70-75,2,0.5-1.5,卡托普利,20,11-16,2.5-5,非洛地平缓释片,34-43,2-3,6,- 控释片,34-43,7,2,- 缓释片,34-43,2,0.5,硝苯地平 - 普通片,64-80,35-50,6-12,络活喜,生物利用度 （%）,血浆半衰期 （小时）,血药浓度达峰 时间（小时）,在同等条件下比较3种长效CCB的T/P比值 苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片,Lefebvre J, et al. Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8,氨氯地平高T/P比值确保降压平稳,硝苯地平控释片60mg 苯磺酸氨氯地平10mg 非洛地平缓释片10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,络活喜平稳控制血压 ，作用持续24小时,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,140,130,120,110,90,80,70,65,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,血压(mmHg),一天中的时间点,络活喜,硝苯地平控释片,氨氯地平平稳降压，有效控制晨峰血压,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,脑卒中发生危险降低(%),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,氨氯地平平稳降压，更多降低脑卒中危险,VS.安慰剂,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,冠心病事件发生危险降低(%),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险,联合治疗，有效治疗二级以上或高危 患者 选择更安全，可与更多药物联合使用的基 础药物,确诊高血压,血压160/100mmHg低危， 中危患者,血压160/100mmHg高危患 者（伴心脑血管病或糖尿病）,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,C+B C+D C+A D+A F,C+A+D C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,加其它降压药，如可乐定等,对象:,第一步,第二步,第三步,备注：A：ACEI或ARB；B：小剂量受体阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂,治疗中血压未达标，可原药加量或另加一种药,降压治疗初始小剂量单药或两种药物选用参考,遵循指南，规范诊治高血压,选择平缓降压，数周内血压达标药物 选择一天一次给药，药效持续24小时，有效控制晨峰血压的长效药物 选择安全性好，临床证据充分的药物 二级以上或高危患者可以联合用药,三、高血压社区长期管理,社区高血压的健康教育,目的 引导社会对高血压防治的关注 提高社区人群对高血压及其并发症防治的知识和技能 鼓励社区居民改变不良生活方式 方法及内容 利用各种渠道（如讲座，画廊，专栏，广播等） 根据不同场所人群特点开展健康教育活动 开展调查，对社区不同人群，提供相应的健康指导,社区高血压的分级管理,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素 靶器官损害 并存疾患,检出继发性高血压,低危 （一级