肝癌肝切除术疗效的评估及改善沈锋2009csco年会

肝癌肝切除术 疗效的评估及改善,沈 锋 吴孟超 上海东方肝胆外科医院,肝癌肝切除术的现状,肝切除术仍是目前肝癌主要治疗方法 远期生存率不高，根治性切除术后的5年复发率60%，辅助治疗疗效尚待证实 手术预后的判断缺少精确方法, 评估指标尚不统一,正确评估疗效及判断预后对于改善手术 的效果、验证辅助治疗的作用至关重要,内容概要,疗效评估的主要指标 疗效预测的基本方法 疗效改善的可能途径,内容概要,疗效评估的主要指标 疗效预测的基本方法 疗效改善的可能途径,肝癌临床疗效评估的主要分层变量,MELD：终末期肝病模式评分；ECOG=东部肿瘤协作组,肝癌肝切除术疗效评估的主要指标,总生存期（Overall survival, OS) 至复发时间（Time to recurrence, TTR） 至局部复发时间（Time to local recurrence） 癌症相关死亡（Cancer-specific death) 无疾病生存期（Disease free survival,DFS）,肝癌肝切除术疗效的评估,在评估疗效之前，需根据主要指标对患者进行合理分层 目前肝癌的治疗模式主要是外科综合治疗，因此以生存时间延长为基础的标准更适合疗效的评估 总生存时间（OS） 为了突出对于肝癌根治切除的评价，应该在屏蔽其它非肿瘤因素的基础上评价疗效 至复发时间（TTR）vs 无疾病生存时间（DFS）,内容概要,疗效评估的主要指标 疗效预测的基本方法 疗效改善的可能途径,疗效预测的基本方法,依据临床病理因素预测 单,多因素分析（independent factors） 评分系统 分期系统 依据分子标签预测 癌 vs 癌周 RNA vs 蛋白 干细胞 微环境,影响肝切除术疗效的临床病理因素,利用单个因素及评分预测疗效 血管侵犯,大体癌栓,微血管癌栓,大体癌栓 12.8% 微血管癌栓 74.1%,Overall survival,Recurrence,肝切除术后的疗效与肿瘤血管侵犯的程度呈正相关,None：无血管浸润 Micro：微血管侵犯 Macro：大体癌栓,根据微血管癌栓的病理评分 2分：癌栓侵犯血管壁肌层和距 包膜1cm的微血管癌栓 1分：出现两种情况之一 0分：无上述两种情况,肝切除术后的疗效与微血管癌栓评分的高低呈正相关,Roayaie S, Gastroenterology, 2009,137:850,根据肝癌血管侵犯的病理表现进行分级 A：无血管侵犯预后最好 B：微血管癌栓随着评分增加，预后变差，B3级与C级预后相同 C：肉眼癌栓预后最差,通过血管侵犯程度单个因素可对肝切除疗效进行预测,Roayaie S, Gastroenterology, 2009,137:850,利用单个因素预测疗效 术前AFP水平,1:1病例对照研究结果：术前AFP阴性组患者的TTR显著长于术前AFP阳性组， AFP是影响术后复发的独立预后因素,P=0.045,P=0.458,1998年2月至2001年7月， n= 196，EHBH,根据TNM分期和AFP浓度分层比较TTR,20 20-400 400-1000 1000,AFP水平仅与TNM期患者术后复发时间相关，并且400ng/ml可能作为判断肝癌术后复发危险性的关键浓度点,1998年2月至2001年7月， n= 196，EHBH,单个因素预测肝癌术后疗效,方法简单、实用性强 选择常见、对于肝癌外科预后可能具有较大 影响作用的因素，如血管侵犯,肿瘤多发 为获得较佳的灵敏度和特异性，需在特定的患者中进行预测,常见的肝癌分期系统,TNM =肿瘤-区域淋巴结-转移; JISS =日本综合分期系统 Japanese Integrated Staging System; CLIP = 意大利肝癌评分系统 Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞罗那临床分期; CUPI = 香港中文大学预后指数 Chinese University Prognostic Index,BCLC 分期系统及治疗策略,B期手术切除疗效？,？,BCLC B期肝癌的肝切除术疗效分析,Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082,Overall survival,Disease-free survival,Hepatic disease-free survival,P=0.24,P=0.85,P=0.79,BCLC B期的患者，如肝功能代偿良好，通过术中B超引导手术操作，肝切除术治疗可能获得优于TACE的疗效,1-Year B期：85% C期：80%,1-Year B期：75% C期：66%,1-Year B期：85% C期：77%,Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082,BCLC B期肝癌患者行肝切除术的疗效,1998年2月至2001年7月， n= 545，EHBH,影响BCLC B期肝切除术疗效的危险因素,1998年2月至2001年7月， n= 545，EHBH,术前AFP水平高、肿瘤直径大、数目多于3个、包膜不完整、切缘过窄是影响B期肝癌切除术疗效的危险因素,分期系统预测肝癌术后疗效,BCLC系统是目前相对较全面的分期体系 BCLC 0/A期肝切除术疗效好；B期需控制癌结节体积数目，单个结节5cm，数目3个者亦可获得相对满意的手术疗效 尚需通过更多RCT研究评价分期系统对肝切除术疗效的预测能力,依据分子标签预测肝癌切除术后疗效,已报道的分子标签较多，但缺少确实可用于临床预测的分子 针对早期肝癌术后疗效预测的分子较少 尚未对所报道的分子进行合理的优化、组合,Aspartyl-(asparaginyl)-hydroxylase (AAH) 高表达影响肝切除术疗效,2004年1月至6月，n=281，EHBH,AAH高表达的患者肝切除术疗效差,TTR,OS,2004年1月至6月，n=281，EHBH,1: AAH Lo BCLC 0-A; 2: AAH Lo BCLC B; 3: AAH Lo BCLC C; 4: AAH Hi BCLC 0-A ; 5: AAH Hi BCLC B; 6: AAH Hi BCLC C 1: AAH Lo TNM; 2: AAH Lo TNM; 3: AAH Lo TNM; 4: AAH Hi TNM; 5: AAH Hi TNM; 6: AAH Hi TNM,BCLC,TNM,对于早期肝癌(BCLC 0-A和TNM 期), AHH表达水平预测切除术疗效的表现更佳,TTR,OS,2004年1月至6月，n=281，EHBH,分子标签预测肝癌术预后,预测指标应具体针对肝癌发生和侵袭的不同信号通路，与预后极强相关性 简便易测，价廉可推广 通过血清检测具有更高的应用价值,内容概要,疗效评估的主要指标 疗效预测的基本方法 疗效改善的可能途径,改善肝癌肝切除术疗效的方向,3P理念 ： Prevention预防 Prediction预测 Personalized Medicine 个体化治疗,预测的目的：筛选高危者，进行个体化治疗,?,改善肝癌肝切除疗效,适应证的合理掌握 术后抗复发治疗的加强 规范化和个体化的平衡,影响肝癌外科适应证的主要因素,肿瘤病理侵袭性 与肝内主要结构的关系 残余肝脏的代偿能力 术者的经验及其他支撑条件,肝癌术后抗复发治疗的措施,目前还未建立规范化的术后抗复发措 施，术后辅助治疗的作用值得深入探讨,辅助性TACE的作用 (n=721, 1996.2-2001.12, EHBH),TACE组与对照组的肿瘤病理特征,辅助性TACE的作用 (n=721, 1996.2-2001.12, EHBH),TACE组与对照组的术中和术后情况,辅助性TACE的作用,TACE组与对照组的术后复发情况,辅助性TACE能有效提高肝癌术后的总体及无瘤生存率,术区125I粒子植入抗复发的前瞻性研究 (n=68, 2000.7-2004.6),术区125I粒子植入能显著延长至复发时间，提高总生存率,平衡肝癌治疗规范化和个体化,规范化 既往经