课件：循证医学概念与产生的背景.ppt

,请输入证券代码,请输入证券代码,循证医学,冷 伟 邮箱：L 电话一生之计在于勤， 一年之计在于春， 一日之计在于晨， 一日读书一日功， 一日不读十日 空 .,考核安排,课余作业成绩： 30 期末考试成绩： 70,循证医学的概念,循证医学属临床医生从事 临床实践的行为科学范畴；是一种临床决策方式。,循证医学定义,Evidence Based Medicine (EBM) David Sackett (2000): ：慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，对患者采取正确的医疗措施。,循证医学三要素,循证医学,循证医学三要素,.高质量的临床研究证据 .医生的临床经验 .充分考虑患者的选择,循证医学的产生背景,循证 遵循证据 证据：用甲事物能证明乙事物的真实性，甲事物是乙事物的证据（现代汉语词典）。 医学 医学：是一门与治疗、缓解和预防疾病以及恢复和保持健康有关的科学和技巧（牛津简明字典 ）。,循证与医学,三要素中循证医学的特征为慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据。,循证并无新意，经验医学也讲究证据，诊断疾病要询问病史、进行体格检查和实验室检查，其目的就是为了获取证据 循证医学的新意就在于它旗帜鲜明地提出了要遵循证据，并明确提出了应该遵循什么样的证据，即什么是最好的证据,循证思想历史渊源,淮南子修务训：“神农乃始教民，尝百草之滋味，当时一日而遇七十毒，由此医方兴焉”;史记补三皇本纪：“神农氏以赭鞭鞭草木，始尝百草，始有医药”,循证思想历史渊源,公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。,1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。,为什么现在提出“循证”？,过去有些证据是错误的？ 过去的证据不够用？ 新的证据不断出现？ 不知道应该如何快捷寻找证据？ 证据多的无法选择？ 如何选择最恰当的证据？,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .医学模式的转变 .人类疾病谱发生变化 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,“传统医学” 的发展,古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为 “经验医学”。,传统医学“循证”的局限性,“传统医学” 的发展,近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上， 形成了 “ 实验医学”。,传统医学“循证”的局限性,“传统医学” 的发展 现代医学（19世纪中叶至今）：,细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。,以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。,传统医学“循证”的局限性,传统医学“循证”不足与矛盾,将分散、个别的研究或经验方法在临床上推广 临床上的诊治手段相互矛盾 单纯依据病理生理机制推论进行临床干预 临床疗效与实际效果间的矛盾 将动物实验中得到的结论直接用于临床 临床疗效与安全性的矛盾 直接将微观的研究结果应用与临床 微观与宏观疗效间的矛盾,传统医学“循证”的局限性,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 -胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 ,传统医学“循证”的局限性,放血疗法,西方医学之父希波克拉底创建体液学说，将疾病的发生归因于体液的失衡，而恢复平衡的主要手段则是呕吐、发汗、泻下和放血。 其中放血疗法最被推崇，作为一种主要的“无所不能”的治疗手段，在至少2500年内被狂热地忠实地实践着。,传统医学“循证”的局限性,赞美放血疗法的诗歌,身体放血改新颜 提神醒脑又亮眼 思维清晰无悲愁 运动内脏益睡眠 听力敏锐精神旺 声音洪亮每一天,传统医学“循证”的局限性,侠盗罗宾汉之死,传统医学“循证”的局限性,传统医学“循证”的局限性,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,传统医学“循证”的局限性,结 论,过去证据及评价方式不够准确， 需要新的证据及新的评价方法。,传统医学“循证”的局限性,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .人类疾病谱发生变化 .医学模式的转变 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,疾病谱改变新证据的需要,单因素疾病 多因素疾病 传染性疾病 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效 这类疾病的控制需要依靠 临床试验的宏观证据,人类疾病谱发生变化,人口老龄化,人类疾病谱发生变化,身心疾病肆虐,人类疾病谱发生变化,艾滋病,人类疾病谱发生变化,结 论,人类疾病谱的改变， 需要新的证据出现。,人类疾病谱发生变化,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .人类疾病谱发生变化 .医学模式的转变 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,生物医学模式生理心理社会医学模式 以疾病为中心 以病人为中心 中间指标 终点指标,医学模式的改变,医学模式的转变,以病人为中心的理念,传统医学模式是以疾病为中心，现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。 病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治方案。,医学模式的转变,一个病例的启示,一位50岁的男性病人到一家医院就诊，自述近两年经常出现头痛，头痛部位在太阳穴附近，每次疼痛发作可持续几个小时，休息后疼痛能逐渐缓解，伴有头昏，精神不振，乏力等症状，昨日起疼痛再次加重就诊。 接诊医生对他做了体格检查，又进行了脑电图、脑血流图等辅助检查，均未为发现器质性病变； 诊断“紧张性头痛”，开具对乙酰氨基酚等止痛药疼痛发作时服药即可。病人回家按医生的办法治疗无明显效果。,医学模式的转变,一个病例的启示,又到另一医生处继续就诊，接诊医生在了解发病及治疗经过后，又追问了患者其他相关情况。这位患者从事销售工作，与老板有些矛盾；结婚20年，夫妻关系紧张；有一个18岁的女儿在上大学，家庭经济压力较大；抽烟20多年，每天1包；因心烦常常饮酒，每次半斤或二瓶啤酒。 医生在了解上述情况后，结合相应临床检查，给出的诊断为：1、紧张性头痛；2、吸烟者；3、酗酒者；4、工作压力承受着；5、夫妻关系紧张。,医学模式的转变,一个病例的启示,根据上述诊断，医生在给予镇痛药物治疗的同时，与社区居委会干部上门做夫妻工作，劝其戒烟限酒；做心理咨询调整心态，缓解与老板的矛盾，居委会安排其妻相应工作，经过这些综合措施，一段时间后，患者头痛基本缓解，这个家庭又逐渐恢复了往日的温馨。,医学模式的转变,临床干预结局评估指标,1.有效性指标 终点指标；中间指标 症状与体征；生存质量 2. 安全性指标 3.卫生经济学指标,医学模式的转变,终点指标与中间指标,中间指标： 与疾病密切相关的指标，如血脂 、血糖 、血压 、血清胆固醇含量及实体肿瘤体积的缩小等实验室理化检测指标和体征 。 终点指标： 对患者影响最大 、患者最为关心及与患者切身利益最相关的事件 ，如患者的生存 、死亡 、残障水平或其他一些重要临床事件如中风等。,医学模式的转变,终点指标与中间指标举例,心血管事件的终点指标（硬指标）：心血管病死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、全因死亡、心衰住院、心脏性猝死、需要PTCACABG、终末期肾病、肾移植等； 心血管事件的中间指标（替代指标）：血压、血脂、左室肥厚、左室射血分数、动脉粥样硬化程度、各种心律紊乱的发生率，新发生糖尿病、蛋白尿、血肌酐升高、脑钠肽、高敏感反应蛋白等。,医学模式的转变,生存质量,医学模式的转变,结 论,医学模式的转变 证据评判的改变 新的证据的需要,医学模式的转变,循证医学产生的背景,.传统医学 “循证”的局限性 .人类疾病谱发生变化 .医学模式的转变 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长: “任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。” Charles H. Duel，1889，美国国家专利局局长: “所有可能发明的东西都已被发明了。” IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是台。 Grover Cleveland，1905，美国总统: “任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”,临床科研方法学兴起,科技与社会的飞速发展,流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临床各学科开展研究所青睐。,流行病学的发展,流行病学,临床流行病学,临床科学研究,临床证据,循证医学,临床科研方法学兴起,临床流行病学的诞生,1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial, RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。 该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。,床科研方法学兴起,阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年后在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。,新的临床证据的出现,临床科研方法学兴起,药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。 多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。,新的临床证据的出现,临床科研方法学兴起,过去的临床药理实验表明，恩卡尼和氟卡尼能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。 19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,新的临床证据的出现,临床科研方法学兴起,曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验： 欧洲颈动脉手术试验 (ECST)，有80个中心，1150例患者参加； 北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。,新的临床证据的出现,临床科研方法学兴起,证据评价方法的进展,临床流行病学强调的临床科研方法： 科研设计（design） 测量（measurement） 评价（evaluation） 对证据评价方法提出新方法、新标准： 新方法：系统评价、Meta分析 新标准：真实性（validity） 重要性（importance） 实用性（applicability）,临床科研方法学兴起,结 论,新的证据出现 临床有证可循 循证有法可依,临床科研方法学兴起,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .医学模式的转变 .人类疾病谱发生变化 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,信息网络技术的发展为循证提供契机,目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关信息,是实现循证医学所需具备的手段。 计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。,信息与网络的迅猛发展,信 息 超 负 荷,1992年, 2万多种生物医学杂志，200万篇文献/年，年增长率约6.7，19篇文献 /天 生物医学信息每隔19年翻一番 临床医生一生中接触到的信息要翻4翻,信息与网络的迅猛发展,information overloading?,信息与网络的迅猛发展,海量信息使有用信息变得难以获得,当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即对临床有价值的文献不到一篇； 对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用信息的时间在20分钟以上； MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者1%。,信息与网络的迅猛发展,结 论,及时大量的获得证据成为可能 需要准确检索并评价应用证据,信息与网络的迅猛发展,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .医学模式的转变 .人类疾病谱发生变化 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,当 前 医 生 处 理 病 人 根 据： 自 己 经 验 高 年 资 医 师 指 导 教 科 书 医 学 杂 志 上 零 星 的 研 究 报 道,临床医生面临新的挑战,临床经验不足为“证”,临床医生面临新的挑战,临床 经验,教科书知识陈旧,教科书知识陈旧 而且随毕业后时间延长，知识老化加速 医学生在校期间所接受的知识中有一半10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的。 哈佛大学医学院院长Burwell教授,临床医生面临新的挑战,1.繁忙的临床医生通常不可能了解所用证据 据统计：1个医生平均每天读19篇新文献， 需要1年才能将本领域的进展看完。,临床医生面临新的挑战,医生精力有限,医生精力有限,2.繁忙的临床医生通常不易从浩若烟海， 良莠不齐的证据中找到最佳证据,临床医生面临新的挑战,结 论,临床医生需要更及时、更便捷、更准确 的获得“最佳证据”，否则将会被时代淘汰。,临床医生面临新的挑战,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .医学模式的转变 .人类疾病谱发生变化 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,医疗消费增长： 高新技术、高档设备、高价药品 生活水平提高、医疗保健要求极具攀升 医疗资源有限： 中国近16年医疗费用平均年增长率约21 大大超过国民生产总值的增长率 呼吁成本 效果最优化， 卫生资源的合理配置和高效使用,医疗费用不堪重负,医疗消费与医疗资源,最适合、最经济的证据,证 据 应 用 不 恰 当 医疗资源浪费,医疗费用不堪重负,结 论,掌握获得并应用最佳证据的方法， 合理使用有限资源，获得最大效益。,医疗费用不堪重负,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .医学模式的转变 .人类疾病谱发生变化 .临床科研方法学兴起 .信息与网络的迅猛发展 .临床医生面临新的挑战 .医疗费用不堪重负 .医患矛盾日益尖锐,医患矛盾日益尖锐,医 患 矛 盾,医患矛盾日益尖锐,病人期望值增高,病人及家属的医疗需求不断提高： 要求以证据为基础来选择医疗措施； 病人及家属对其费用的过细考虑： 要求既有效又经济的医疗服务； 病人及家属的法律意识不断提高： 医疗措施需要证据予以证实（举证倒置）。,医患矛盾日益尖锐,医患纠纷,医患矛盾日益尖锐,结 论,迫切需要得到并应用最佳证据 患者得到最佳治疗并保护自己,医患矛盾日益尖锐,循证医学产生的背景,.传统医学“循证”的局限性 .医学模式的转变 .人类疾病谱发生变化 .临床科研方法学兴起 .