多模式镇痛在快速康复外科中的应用.ppt

多模式镇痛在快速康复外科中的应用 目录目录 ERASERAS理念的起源、含义理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示 多模式镇痛在我科的应用 哪些因素影响着患者术后康复？哪些因素影响着患者术后康复？ BMJ 2001;322:4736 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 ERAS ERAS 一个崭新的理念一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 丹麦丹麦H H KehletKehlet教授与教授与19971997年提出年提出ERASERAS概念概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 减少创伤及应激减少创伤及应激ERASERAS理念的核心理念的核心 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 更全面地重视更全面地重视 微创理念微创理念 ERASERAS：缩短患者住院时间：缩短患者住院时间 ERAS 可缩短住院时间2.5天 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 ERASERAS：降低患者并发症发作风险：降低患者并发症发作风险 ERAS 可降低并发症发作风险达47%47%之多！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 ERASERAS：降低患者再入院风险：降低患者再入院风险 ERAS 可降低患者再入院风险 20%20% Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 ERASERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达 47%47%！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。 对对ERASERAS依从性越高，患者获益越大依从性越高，患者获益越大 Arch Surg. 2011;146(5):571-577. 出现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性 * P0.05 注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 ERASERAS在多个领域得到广泛应用在多个领域得到广泛应用 BMJ 2001;322:4736 已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功 多个领域已制定了相应的多个领域已制定了相应的ERASERAS指南共识指南共识 ERASERAS的其他说法的其他说法 Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery ERAS: Enhanced Recovery After Surgery 目录目录 ERAS理念的起源、含义 如何实施如何实施ERASERAS ERAS理念的应用现状与启示 ERAS ERAS 的实施离不开麻醉的配合的实施离不开麻醉的配合 1.麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水，行 RSI 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 2.液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主 ERAS ERAS 的实施离不开麻醉的配合的实施离不开麻醉的配合 3.围术期疼痛治疗 预防性镇痛 包括术前、术中和术后 多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 4.其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗 ASGBIASGBI专门发布专门发布快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南 指导指导ERASERAS实施实施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方 案实施指南 来指导ERAS实施 Part 1Part 1：术前操作：术前操作 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 ERASERAS：一系列围手术期措施的综合应用：一系列围手术期措施的综合应用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前咨询和培训术前咨询和培训 术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery 2011;149:830-40. ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 ASAASA指南对禁食时间的推荐指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:100417 建议术前使用肝素预防深静脉血栓建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞： 所有手术患者均应在术 前一晚服用低分子量肝 素（依诺肝素 20mg） ，并在住院期间持续使 用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 CDC2011CDC2011：推荐使用：推荐使用预防性抗生预防性抗生素减少素减少SSISSI 总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 手术类术类 型术术前常规规用药药青霉素或头孢头孢 菌素过过敏 烧伤头孢唑 啉 克林霉素 心脏手术头孢唑 啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 胸外科手术头孢呋 辛万古霉素或克林霉素 结直肠手术头孢唑 啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素 耳鼻喉手术头孢唑 啉加/减甲硝唑唑 克林霉素加/减环环丙诺诺氟沙星 普外科手术/内镜头孢唑 啉 克林霉素加/减庆庆大霉素 泌尿生殖道手术头孢唑 啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素 肝胆手术 (复杂型)头孢唑 啉妥布霉素加万古霉素 神经外科手术头孢唑 啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素 肿瘤手术 头孢唑 啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 克林霉素（清洁级 手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆 腔手术) 或万古霉素 (清洁级 手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手 术） 口腔颌面手术头孢唑 啉克林霉素 骨科手术头孢唑 啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素 骨科-脊柱外科手术头孢唑 啉万古霉素或克林霉素 产科手术头孢唑 啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏） 妇科手术头孢唑 啉克林霉素 整形、重建和手外科手术头孢唑 啉克林霉素或万古霉素 血管外科手术头孢唑 啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素 Ann Surg 2011;253:10821093 我国卫生部于我国卫生部于4 4月下发月下发 20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时 重点内容： /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm ERASERAS建议术前建议术前“ “预防镇痛预防镇痛” ” Surgery 2011;149:830-40. ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 什么是什么是“ “预防镇痛预防镇痛” ” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 围手术期 预防性镇痛的理论依据预防性镇痛的理论依据 术前疼 痛 手术刺 激 术后疼 痛 慢性疼 痛 术前疼 痛 手术刺 激 术后疼 痛 无痛 荟萃分析：荟萃分析： 使用使用NSAIDsNSAIDs预防镇痛围手术期获益明确预防镇痛围手术期获益明确 Anesth Analg 2005;100:75773 对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析； NSAIDsNSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23. Part 2Part 2：围手术期措施：围手术期措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 NICE 2008NICE 2008指南：指南： 围手术期患者的体温应不低于围手术期患者的体温应不低于36.036.0 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： 手术径路和切口手术径路和切口 建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定 。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采 取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度 应尽可能短。 ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐： Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 优化麻醉方法优化麻醉方法 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷 、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证 病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由 于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大 手术后的应激反应。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛 不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺 功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等 。 BMJ 2001;322:4736 CDC2011CDC2011：推荐不在切口处置引流管：推荐不在切口处置引流管 在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效 排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染 2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管 Ann Surg 2011;253:10821093 解读解读 术中体液控制术中体液控制 指南中术中体液控制的流程 监测FTc和SV FTc350 ms FTc350 ms 或SV下降10% 是 胶体刺激 7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低） 3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗） FTc350 ms 监测FTc和SV 自上次大剂量推注或测定后， SV升高10% FTc400 ms监测FTc和SV 否 否 是 是 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 否 否 Part 3Part 3：术后操作：术后操作 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 限制静脉补液量限制静脉补液量 建议： 建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。 但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时， 患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。 注： 术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每 日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。 术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生 理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术后营养支持术后营养支持 Arch Surg. 2009;144(10):961-969 ERAS术后营养支持方案： 鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】 经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之 日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进 行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】 IARSIARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案学会推荐的术后恶心呕吐处理方案 Anesth Analg 2003;97:6271 国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案 8 8成患者术后经历中成患者术后经历中- -重度疼痛重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:53440. 疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 致死、致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素 Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 ASGBIASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南对术后镇对术后镇 痛药物的建议痛药物的建议 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐 药处方治疗。 术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和 NSAIDS处方治疗。 美国各指南推荐美国各指南推荐NSAIDsNSAIDs为基础用药为基础用药 美国麻醉医师协会疼痛指南 VHA/DoD术后疼痛治疗指南 Anesthesiology 2004; 100:157381 /pop/pop_fulltext.pdf NSAIDsNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！用于术后镇痛：越早越好！ BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494 Sooner is better than later NSAIDs用于术后镇痛 ： 越早越好！ 快速康复外科理念主张术后早期活动快速康复外科理念主张术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2 2小时小时 之后每天下床活动 6 6小时小时 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170 术后长期卧床的危害严重术后长期卧床的危害严重 Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞 尽早活动锻炼的前提尽早活动锻炼的前提疼痛控制疼痛控制 Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 鼓励患者尽早下床活 动锻炼的前提是 有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛 术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实： NSAIDsNSAIDs类药物贯穿围手术期全程类药物贯穿围手术期全程 NSAIDs 类药物 ERASERAS：众多围术期处理措施的综合优化：众多围术期处理措施的综合优化 术前 围手术期 术后 Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8 术后疼痛管理：术后疼痛管理：ERASER