儿童补液三部曲.doc

儿科补液三部曲之腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。作为一名儿科住院医师，小儿补液的基本原则是必须掌握基本功。通过阅读相关资料，现将补液的一些心得体会总结如下。一、 首先需要根据患儿病情，判断患儿脱水的性质、程度，以制定补液计划。1、脱水性质的判断低渗性脱水：血清钠150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)2.脱水程度的判断：密切评估患儿精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。(轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪)中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷)重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。)小儿补液三部曲之二制定补液计划：补多少、怎么补。一、 补液量1、补液总量： 轻度失水：90-120ml/kg/d 中度失水：120-150 ml/kg/d重度失水：150-180 ml/kg/d。补液总量是由三部分组成的:一般分为累积损失量、继续损失量和生理需要量三部分。累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg/d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。生理需要量： 生理需要量,即 基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。2、补液张力：累计损失量的补充，根据脱水性质来给予：低渗性脱水：2/3张液体，等渗性脱水：1/2张液体，高渗性托说：1/3-1/5张液体。继续损失量的补充： 通常给予1/3-1/2张液体。生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体。2、 如何配制张力性液体1. 张力的概念：张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。所谓等张液，是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。 等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透压的，但是确实0张的。2. 常见液体的张力：5%糖水是等渗的、0张力的；0.9%氯化钠是等渗、等张的；1.4%碳酸氢钠是等张的；5%碳酸氢钠是3.5张的；10%氯化钠是11张的；10%氯化钾是9张的。3. 张力的类型：根据不同的需要配制成为2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。4. 张力溶液的配制：（混合液张力=张力份数/混合液总份数）等张：2：1含钠液，由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）1/2张：有两种： 1：1含钠液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）。 2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的 （混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）。1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的 （混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）1/5张: 1:4含钠液，由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的。2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。5. 高渗氯化钠溶液配液：常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3NaCl主要用以纠正低钠血症，10NaCl多用以配制各种混合液。凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制:公式1: 10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量张力6%公式2: 5%碳酸氢钠的液量（ml）=混合液总量张力9.3%或11.2乳酸钠的液量（ml）=混合液总量张力6%公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量。6. 临床常用10%氯化钠（10ml/支），5% SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。2：1溶液：5% G S 100ml + 10%氯化钠6ml +5% SB 10ml =2：1溶液；2：3：1溶液：5% G S 100ml + 10%氯化钠3ml +5% SB 5ml ；4：3：2 溶液;5% G S 100ml + 10%氯化钠4ml +5% SB 7ml。三、制定补液计划1、 轻度脱水：一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，中度脱水80-100ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：1）若为重度脱水，出现了明显的循环障碍，那么必须先扩容，用2：1等张含钠液 20ml/kg，3060分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量2-扩容量，812小时滴入，810ml/kg/h。3） 维持补液阶段：余量于1618小时或5ml/kg/h输注。在补液过程中，每1-2h评估患儿脱水情况，如无改善，则加快补液速度。婴儿在静脉补液后3-4h，儿童在静脉补液1-2h，即给予ORS。四、两补1） 补钾：见尿补钾或入院前6h有尿， 浓度0.15%-0.3%，补钾量0.150.3g/kg/d，速度不少于6-8h/d，一般需46天。2） 补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h。3） 纠酸：纠酸的依据是血气分析，所需5% SB 的量，依据的是血气分析中的BE值。计算方法：所需5%SB的ml数=（BE-3）0.3体重1.7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。第二天及以后的补液经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。2）溶液的定性：生理需要量： 6080ml/kg， 用1/5张；继续丢失量：丢多少补多少，用1/21/3张。二者加起来1/31/4张，1224小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学液体疗法，所以就写了这个话题。所以此帖说的比较基本，没办法，我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一种补充吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。一：基础问题：二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4. 低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10 mmol/L5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.51小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水 2/3张-等张、等渗脱水 1/2-2/3张、高渗 1/31/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在812小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。