内科学(八年制第二版)-上消化道出血.ppt

航空工业襄阳医院 内一科 王培 上消化道出血 Treitz韧带韧带 以上的消化道，包括食道、胃、 十二指肠肠或胰胆等病变变引起的出血，胃空肠肠吻 合术术后的吻合口及空肠肠病变变出血。常表现为现为 急 性大出血。 上消化道大出血 短期内失血量超过过1000ml和（或）循环环血 容量的20%。 一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉 破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病 一、上胃肠肠道疾病 1.食管疾病 l食管炎、食管癌、食管消化性溃疡溃疡 l食管损伤损伤 ： 物理性食管贲门贲门 黏膜撕裂（Mollory- weiss）综综合症、器械、异物、放射等 化学性强酸、强碱、其他化学剂剂 2.胃十二指肠肠疾病 l酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison综综 合征、吻合口病变变 l肿肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴 瘤、神经纤维经纤维 瘤、壶壶腹周围围癌、残胃癌 l炎症： 息肉、十二指肠肠憩室炎、急性糜烂烂 性十二指肠肠炎 l血管异常：血管瘤、动动静脉畸形、胃粘膜下 恒径动动脉破裂（Dieulafoy病） l组织组织 形态态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张扩张 、胃扭转转、膈裂孔疝 l其他：钩钩虫、血吸虫、Crohn病、结结核、嗜 酸性胃肠肠炎、异位胰腺炎 二、门门脉高压压引起的食管胃底静脉曲张张 破裂或门门脉高压压性胃病 三、上消化道邻邻近器官或组织组织 的疾病 1.胆道出血结结石、脓肿脓肿 、肿肿瘤、蛔虫、 炎症 2.胰腺疾病炎症、脓肿脓肿 、肿肿瘤 3.动动脉瘤破入食管、胃和十二指肠肠 4.纵纵隔肿肿瘤或脓肿脓肿 破入食管 四、全身性疾病 1.血管性疾病过过敏性紫癜、遗传遗传 性 出血 性毛细细血管扩张扩张 （Rendu-Qsler-Weber 病）、弹弹性假黄瘤（Gronblad- Strandberg Syndrom）、动动脉硬化等 2.血液病血友病、血小板减少性紫癜、白 血病、DIC 3.尿毒症 4.结缔组织结缔组织 病结节结节 性多动动脉炎、SLE、 其他血管炎等 5.急性感染流行性出血热热、钩钩端螺旋体 病 6.应应激相关胃黏膜损伤损伤 临床表现的轻重取决于出血的速度和量 一、呕血与黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、贫血 四、发热 五、氮质血症 一、呕血与黑便 特征性表现现 1.呕血 l呕血多棕褐色咖啡样样 血液经经胃酸作用形 成正铁铁血红红素所致。 l量大可呈鲜红鲜红 或血块块。 l出血部位在幽门门以上者常伴呕血，但量少 速度慢可无；反之，量达速度快的幽门门以 下的出血也可出现现呕血。 2.黑便 l大便呈柏油样样，粘稠而发发亮HGB的 铁经肠铁经肠 内硫化物作用形成硫化铁铁所致。 l量大可呈暗红红色。 二、失血性周围围循环环衰竭 l贫贫血 头头昏、心悸、乏力，直立性晕晕厥、口渴、肢体 冷感、心率加快、血压压偏低。 l休克 烦烦躁不安或神志不清，面色苍苍白、四肢湿冷、口 唇发绀发绀 、呼吸急促。BP下降（收缩压缩压 80mmHg）、脉压压差小（ 25-30mmHg）、心 率加快（120次/min）、尿量减少。 三、血象变变化 l血象检查检查 不能作为为早期诊诊断和病情观观察的 依据 l贫贫血在34h后才出现现，其程度取决于失血量 、出血前有无贫贫血、出血后液体平衡状况。 l一般为为正细细胞正色素性，可暂时暂时 出现现大细细 胞性贫贫血 三、血象变变化 l网织红织红 （RC）出血后24h升高，4-7d高达 515%，以后渐渐降至正常 lRC持续续增高提示继续继续 出血。 lWBC出血后2-5h升达1020109/ L，2-3d恢 复正常 四、发热发热 l24h内出现现低热热、一般38.5，持续续3-5d 降至正常 l可能与循环环血容量减少、周围围循环环衰竭、 贫贫血等导导致体温调节调节 中枢的功能衰竭有关 五、氮质质血症 l肠肠性氮质质血症：出血后数小时时上升， 2448h达高峰，一般 6.7mmol/L，34d降 至正常。血中蛋白质质在肠肠道消化吸收所致 l肾肾性氮质质血症：出血停止、血容量已纠纠正， 而尿少和尿素氮增高，提示肾肾衰竭 l若肾肾功正常BUN仍持续续增高，提示继续继续 出 血或再出血 一、UGH诊诊断的确立 二、出血量的估计计 三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊诊断 一、UGH诊诊断的确立 1.诊诊断依据： l呕血、黑便和失血性周围围循环环衰竭表现现； l呕吐物和粪粪便隐隐血试验试验 强阳性； lHGB、RBC、HCT下降。 2. 消化道以外的出血因素： 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药药物等 3.与下消化道出血相鉴别鉴别 ： 呕血、黑便-UGH，血便-LGH UGH量大亦可出现现暗红红色甚至鲜红鲜红 色血便 高位LGH停留时间长时间长 可出现现黑便 二、出血量的估计计 l最有价值值的标标准是血容量减少导导致的周围围 循环环衰竭的临临床表现现 粪粪便OB阳性：510ml/d 黑便：50100ml/d 呕血：胃内潴留250300ml 出现现全身症状：400500ml 周围围循环环衰竭：1000ml 休克状态态：SBP 90mmHg，P120/min， 伴面色苍苍白、四肢湿冷、烦烦躁不安或神志不清 紧紧急输输血：平改坐血压压下降1520mmHg 、心率加快10次/分 三、出血是否停止的判断 l黑便不能作为继续为继续 出血的指标标（积积血3d排 尽） l出血后48h以上未再出血，再出血的可能性 较较小 三、出血是否停止的判断 l下列情况出血的可能性较较大 多次大出血史 本次量大 24h内反复大出血 食道静脉曲张张出血 有高血压压或明显动显动 脉硬化者 三、出血是否停止的判断 l下列情况考虑继续虑继续 出血或再出血 呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红红、呕 血鲜红鲜红 ，肠鸣肠鸣 音亢进进； 积积极抢抢救周围围循环环衰竭无明显显改善，或暂时暂时 好转转又恶恶化； 经经快速补补液输输血中心静脉压压不稳稳； HGB、RBC、HCT继续继续 下降，RC持续续上升 ； 在补补液与尿量足够够的情况下，BUN持续续或再 次升高。 四、出血的病因诊诊断 1.既往史、症状和体征提供线线索 PU：慢性、周期性、节节律性上腹痛 AGML：服用NSAIDs或应应激状态态者 肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史 消化道肿肿瘤：中年以上，近期出现现腹痛伴厌厌 食、明显显消瘦者 贲门贲门 撕裂症：发发病前有剧剧烈呕吐者 四、出血的病因诊诊断 2.确诊诊原因和部位靠器械 常规实验规实验 室检查检查 急诊诊胃镜检查镜检查 出血后1248h内进进行。先 纠纠正休克、补补充血容量、纠纠正贫贫血、有备备而查查 。 X线钡线钡 餐：出血停止、稳稳定数天后。 其他：选择选择 性肠肠系膜血管造影、核素 抗休克、迅速补充血容量放在首位 一、一般紧急措施 二、积极补充血容量 三、止血措施 一、一般急救措施 1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇镇静 2. 血型、交叉配血 3. 严严密监测监测 生命体征：心率、血压压、呼吸、尿量 、神志变变化（心电监电监 护护、吸氧、SpO2、CVP） 4. 定期复查查HGB、RBC、HCT、BUN 5. 禁食水 6. 抗生素：短期使用抗生素，可以预预防出血后感染 ，提高止血率，降低死亡率。 二、积积极补补充血容量 l改善失血性周围围循环环衰竭的关键键是足量输输 血 尿量是判断循环环衰竭改善的有价值值指标标 l等待输输血期间间：先输输平衡液或糖盐盐水 l如遇血源缺乏，可先用血浆浆代用品替代输输 血（羟羟乙基淀粉氯氯化钠钠、右旋糖酐酐） l紧紧急输输血指征 改变变体位出现现晕晕厥、血压压下降、心率加快 SBP90mmHg和（或）基础压础压 下降25% HGB70g/L和（或）HCT25% 注意避免因输输血、输输液过过快、过过多而引起的 急性心衰、肺水肿肿 三、止血措施 1.食道、胃底静脉曲张张破裂大出血 l血管活性药药物 生长长抑素（somatostatin） 垂体后叶素（VP） l三腔两囊管压压迫：压压迫时间时间 最长长不应应超过过 24h l内镜镜：硬化和套扎 l外科和介入（Tips） 三、止血措施 2.急性非静脉曲张张性出血 l抑制胃酸分泌（H2RA, PPI）血小板和血浆浆凝 血功能所诱导诱导 的止血作用需在pH6.0时时才能有 效发挥发挥 ， pH4.0时时，新形成的凝血块块迅速消化 l内镜镜：止血夹夹、 激光、热热探头头、高频电频电 灼、 微波和药药物 l手术术 l介入栓塞治疗疗 上消化道出血 出血量大 急诊内镜检查 食管胃底静脉曲张 内镜下治疗 预防： 内镜下 套扎+ 受体阻