《发热与传染病》PPT课件.ppt

发热与传染病 杭州市第六人民医院 吴惟一 发热是急性传染病的共同 表现，很多传染病以“热”命名 ，如出血热、登革热、鹦鹉热 、Q热、猩红热、回归热、鼠 咬热，有的带“热”或带“寒”的传 染病如黄热病、黑热病、兔热 病、伤寒、副伤寒等，可见发 热与传染病关系之密切。 一、发热的定义 l 发热通常是人体对致病因子的一种病理生 理反应。一般认为口温高于37.3，肛温高于 37.6或一日体温变动超过1.2时称之谓“发 热”。但个体间可有一定差异，如小儿代谢率 较高，体温较成人稍高，年老者代谢率较低， 可较青壮年稍低，妇女月经前较平时低，但排 卵期与妊娠期则稍高。 l 发热的定义 l 就具体一个人体而言体温生理改变基本相 同，这是产热与散热二个过程，保持动态平衡 的结果，体温调节中枢在下丘脑，可通过神经 、体液因素加以调节。当感染各种传染病的病 原体，如病毒、衣原体、支原体、立克次体、 螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗 体复合物等外源性致热原，与内源性致热原如 IL1、IL2、IL6、TNF、IFN、PG等，共同作用 于体温调节中枢时可导致发热。 二、热型与热程 (一)热型 l 许多传染病有其特殊的热型，对诊断可起提示作 用，常见的热型有： l 1、稽留热，多为高热，常持续在40上下，一日 温差39，一日间温差可2，但 最低体温仍高于正常，可见于败血症，严重肺结核， 全身炎症反应综合征，肝脓肿等，也可见于伤寒、副 伤寒。 l 3、间歇热，体温突然上升至39以上，多伴恶寒 或寒战，历时数小时后又降至正常，大汗淋漓，经1- 数日又再突然升高，如此反复发作称间歇热，见于间 日疟，三日疟，回归热，布鲁菌病等。 热型 l 4、双峰热：在24小时内有二次高热波峰，形 成双峰，见于黑热病，恶性疟，败血症（大肠杆菌 、绿脓杆菌引起）等。 l 5、波状热：体温数日内渐上升至高峰，后又 渐下降至低热或常温，如此反复似波浪，可连续数 月，见于布鲁菌病。 l 6、消耗热：体温波动幅度更大，在45之 间，自高温降至常温以下，常提示严重毒血症，病 情凶险，见于败血症等。 l 7、再发热，又称回归热。热型呈高热期与无 热期各持续若干日，互相周期交替，见于回归热， 鼠咬热等。 l 热型 8、双相热：第一次热程持续数日，经1 至数日的退热，又突然发生第二次热程，持 续数日而完全热退，可见于脊髓灰质炎，登 革热及病毒性肝炎，淋巴脉络丛脑膜炎等病 毒性感染。 9、不规则热，发热时间不定，高低不 一，变动无规律，见于流感，肺结核、阿米 巴肝脓肿等。 热型 l l 疾病是十分复杂的过程，热型亦受多因素 影响诸如病人的年龄、免疫力、个体反应性、 病程、病原体的数量：经口致病（伤寒杆菌 105，志贺菌属10个，霍乱108 菌体）， 病原 体的致病力、入侵门户及药物的干预如抗生素 ，肾上腺皮质激素，退热剂的应用等，均可使 热型不典型，或数型交替并存。故热型可作为 传染病诊断的参考，但必须具体情况具体分析 ，才有利于疾病的正确诊断。 (二) 热程 l 按照发热的高低与热程可将发热分为 长期发热和长期低热,一般将2周的发热 称为急性发热，绝大多数为感染性发热 ，病毒为主要病原体。发热超过2周,体温 高于38.5以上称长期发热，长期低热为 发热持续4周以上,体温37.538.4者。 三、发热与传染病常见症状与体征 l 1、寒战：由于致热原急剧作用于机 体可引起寒战、发热，临床上以某些细 菌性感染如败血症，流行性脑膜炎，大 叶性肺炎，亦可见于疟疾、回归热、钩 端螺旋体病等。结核病、伤寒、副伤寒 、立克次体病与病毒感染等罕有寒战。 发热与传染病常见症状与体征 l 2、皮疹：皮疹与发热，在发热性传染病中 有重要地位，且与热程密切相关。皮疹的分布 、形态、大小、出现日期、分布部位、发展顺 序、存在的形态等，不同传染病常各不相同。 热程与皮疹的关系第1天出疹者：水痘、风疹 ；第2天：猩红热；第3天：天花；第4天：麻 疹；第5天：班疹伤寒，第67天：伤寒。发热 与皮疹的关系有专题介绍不作赘述。以金葡败 血症为例，虽然皮疹与发热无特定关系，但皮 疹可呈粟粒样、脓疱疹、猩红热样、麻疹样皮 疹，荨麻疹等可资参考。 发热与传染病常见症状与体征 l 出血性皮疹为急性传染病常见的表现，可 见于钩体病、出血热、败血症、重型肝炎，为 病情严重的信号。口唇疱疹 一 见于流脑、大 叶性肺炎、间日疟病程中。 l 3、面容：伤寒病人常表情淡漠，无欲状 态。肾综合征出血热，斑疹伤寒，常呈酒醉貌 。猩红热可见口唇周围苍白。麻疹呈麻相(结膜 充血，眼睑浮肿，畏光，眼分泌物增多)。破伤 风的“苦笑脸”。 发热与传染病常见症状与体征 l 4、淋巴结 l 耳后、枕下淋巴结肿痛强力提示风疹 的诊断。 l 恙虫病往往在发现腹股沟、腋窝淋巴 结肿痛后可发现隐蔽处的焦痂，全身淋 巴结肿大。伴不规则发热应注意传染性 单核细胞增多症，结核病、艾滋病、弓 形体病，野免热等。 发热与传染病常见症状与体征 l 5、五官 l 眼部：巩膜黄染为肝脏受损的重要体征，有 助于急性黄疸型病毒性肝炎，急重肝，慢肝活动 期，钩体病(黄疸出血型)的发现，巨细胞病毒感 染，皆有发热与黄疸，重症出血热亦可见黄疸。 结膜瘀点可为流脑，败血症提供线索。眼底检查 有利于急性粟粒型结核，结脑的诊断。 l 口腔：柯氏斑为麻疹早期诊断的重要体征。 l 咽喉部伪膜的发现是白喉的至关重要的依据 。 l 耳：发现慢性化脓性中耳炎有利于耳源性脑 脓肿，肺脑的诊断，亦可为败血症的局部病灶。 发热与传染病常见症状与体征 l 6、呼吸道症状 l 咳嗽是流感，百日咳(连续痉咳)、白喉(声哑 、犬吠样咳嗽)，钩体肺出血型等的重要症状可 提供诊断线索。对有的传染病还有重要鉴别价值 ，如麻疹必有咳嗽而风疹无肝炎。 l 7、全身症状：白喉发热不高，但全身中毒 症状十分明显；风疹热高但全身症状轻，麻疹热 高出疹，全身症状较风疹为重，水痘全身症状轻 而天花则重。 l 流感全身症状重但呼吸道症状轻，上感全身 症状轻，而呼吸道症状明显等等。 发热与传染病常见症状与体征 l 8、休克：是十分危重的征象，在传染病中主要指 感染性中毒性休克，可由细菌及其内外毒素引起，可见 于G-杆菌败血症如肠杆菌科(大肠、克雷伯菌，肠杆菌 等)，不发酵杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属)，脑膜炎球 菌，类杆菌等，革兰氏阳性菌如葡萄球菌、链球菌也可 引起休克，以G-细菌败血症、暴脑，毒痢易并发休克， 中毒性休克综合征以往报道多由金葡菌外毒素引起，近 年发现链球菌外毒素亦可引起。某些病毒性疾病如肾综 合征出血热、登革热亦可发生休克，但总的讲较之细菌 性少得多。 l 发热与传染病常见症状与体征 9、发热与病情 多数传染病在热退后病情因病 毒血症如麻疹、急性肝炎出现黄疸 ，毒血症被控制后病情好转，但肾 综合征出血热常有热退病进，出现 休克，甚至二期(发热、休克)、三 期(发热、休克、少尿)重叠，表示 病情严重。 五、发热与传染病的检测 l 检测在传染病的诊断与鉴别上具有不可替代 的作用 l 1、血常规 l 化脓性细菌性感染时白细胞总数与中性粒 细胞显著增高，大多数病毒感染则不增加，流 行性乙型脑炎则不然。在某些细菌感染如伤寒 、副伤寒、结核、布鲁菌病及某些原虫感染如 疟疾、黑热病可不增多。 l 嗜酸性细胞增多可见于寄生虫病，传染病 的恢复期如猩红热。伤寒、副伤寒则减少。中 毒性颗粒可见于严重细菌性感染发病后2-3天后 。 发热与传染病的检测 l 2、血沉 l 血浆纤维蛋白元，球蛋白增多，白蛋白减 少时血沉加快。传染病时最常见于炎症，结核 、严重肝病、贫血，也见于结缔组织病，恶性 肿瘤。 l 急性感染之初血沉多不加快，约30小时后始 加速，持续时间较长，至恢复期仍未复常，需 加注意，以免误导。 l急性黄疸型病毒性肝炎血沉多正常，但黄疸型 钩体病则加快；伤寒不增快，而败血症则加快 ，有利于鉴别。 l 发热与传染病的检测 3、病原体的检测 病原体存在对传染病诊断具决定意义，且 可以此作药敏有利于合理选择抗菌药物，故应 及早检测。 对病人的分泌物，排泄物、出血点，体液 、血液、脑脊液，骨髓等及早进行涂片、培养 ，有助于诊断。 发热与传染病的检测 l对病人的分泌物，排泄物、出血点，体液、血液、 脑脊液，骨髓等及早进行涂片、培养，有助于诊断 。 l要重视真菌感染及某些条件致病菌如厌氧杆菌存在 的可能性。有条件需进行需氧、厌氧及细菌L型培 养，尤其在使用了作用于细菌细胞壁的抗生素后。 l 4、免疫学检测 l对病毒性疾病，因培养与分离不易，费时较长，一 般实验室难以开展，立克次体感染与之相仿，故进 行免疫学检测，有重要意义。 l 1)特异性IgM检测有助于病毒性传染病的早期诊 断如乙脑、麻疹、甲肝、肾综合性出血热等。 发热与传染病的检测 l 可采用放免法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA法 ) ，免疫荧光法(IFA)，此外尚有间接血凝，反向间接血 凝，乳胶凝集，协同凝集试验等，其灵敏性不如以上三 法。 l 2)淋巴细胞杂交瘤技术可制成单抗，其检测具有高 度特异性。 l 3) 基因检测如核酸杂交技术可用于疑似及难以确诊 的病例。已广泛应用于乙肝病毒、分枝杆菌、军团病、 支原体、淋球菌等感染。聚合酶链反应(PCR)尤对微量 病毒核酸的检测，有利于相关疾病的诊断，具有很高的 灵敏度与特异性高，但要严格质控，以免出现假阳性。 l 4)结核菌素试验。 六、传染病与器械检查 l1、B超 l2、CT l3、MRI l4、内镜 l5、病理检查 七、诊断性治疗 l 对诊断有一定参考意义，但有局限性 ，要十分慎重，亦不能单纯以此作出肯 定与否定的结果，否定意义大于肯定， 如氯喹正规