临床执业考试外科学--乳房疾病.ppt

乳房疾病 武正炎 南京医科大学附属第一医院 一、解剖概要 1乳腺组织。 2乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜。 3包绕乳腺的皮下脂肪层将乳腺与皮肤分隔。 4固定乳腺和皮肤组织的叶间纤维间隔（Cooper氏 韧带）。 5位于深筋膜下的脂肪和胸肌层，乳腺导管起于乳腺 周围部分，然后逐渐膨大伸向乳头，当输乳管进入 乳头之前，扩大形成壶腹。 解剖概要 淋巴引流 不同部位淋巴回流方向不同 n胸大肌外侧缘-腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结 n乳房上部-锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结 n乳房内侧-经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结-锁骨 上淋巴结 经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧淋巴液 可流向对侧 乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴 管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏 二、乳房检查 临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上 衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比 观察 n望诊：外形，乳头，皮肤 n触诊：体位，顺序 肿块 腋窝淋巴结 特殊检查 n钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影 n计算机体层扫描（CT） n乳腺导管造影 n超声检查 三、急性乳腺炎 病因： 乳汁淤积 细菌入侵 临床表现： 局部症状 全身症状 治疗 乳房脓肿的不同部位 1. 表浅脓肿 2. 乳晕下脓肿 3. 深部脓肿 4. 乳房后脓肿 n脓肿形成前 排出乳汁 n抗菌素的使用 n局部处理 n脓肿形成后 切开引流 乳房脓肿的不同部位 1. 表浅脓肿 2. 乳晕下脓肿 3. 深部脓肿 4. 乳房后脓肿 切开引流示意 四、乳腺囊性增生病 概 述 n多发病，多见于2545岁女性，其本质上是一种生理增生 与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。 n其病理形态多样，命名亦不统一。西方学者多称“纤维囊 性乳腺病”；在我国，囊性改变少见，多以腺体增生为主 ，故多称“乳腺增生症”，世界卫生组织（WHO）统称“良 性乳腺结构不良”。 n本病恶变的危险性较正常妇女增加24倍，临床症状和体 征有时与乳癌相混，因此，正确的认识概念与处理措施十 分重要 。 病因及病理 n本病的病因和发病机理尚不十分明了。目前多认为与内分 泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增 多，是本病的重要原因。 n主要为乳腺间质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴 有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮 的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。此外，尚有一种小叶实 质增生的类型 。 临床表现 n突出的表现有乳房胀痛和乳内肿块。 n乳房胀痛。 n乳房肿块。 n尚有病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等表 现。 治疗 n自行缓解，对症治疗。 n症状较明显，病变范围较广泛的病人，可以胸罩 托起乳房。 n口服中药消遥散或5碘化钾5毫升，均可缓解症 状。 n随访观察中，一但发现有短期内迅速生长或质地 变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可能。 五、乳房肿瘤 1. 乳房纤维腺瘤 好发于2025岁的青年女性 病因 n 与雌激素的过度刺激有关。 n 多见于2025岁性功能旺盛期女性。 n 妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使 肿瘤迅速生长。 临床表现 n无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。 n肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织 无粘连，极易被推动。 n腋窝淋巴结不肿大。 治疗 n虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。 n并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。 2 .导管内乳头状瘤 n临床表现：乳头溢液 n病因 n治疗 3. 乳腺癌 n乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明 显的地域性差异，以西方国家发病率为高 。 n发病率仅次于宫颈癌，人群发病为2310 万；占全身各种恶性肿瘤的7%10% 易感因素 n未婚、未育或未哺乳家族史者15倍增高。 n高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高 。 n妇女胸部多次接受X线透视或摄影。 n乳房良性疾病。 分化低的乳癌 n特点是细胞分化程度低，恶性程度高 n硬癌：此型最多见，约占总数的23。 n髓样癌 n弥漫性癌（亦称炎性癌） n粘液癌（亦称胶样癌） 分化高的乳癌 特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低 n腺癌 n导管癌（亦称管内癌） n乳头状癌（亦称乳头状腺癌） n湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病） 临床表现 n单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。 n少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液 。 n乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向 改变及乳头内陷，“桔皮样”改变等。 n乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此 种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈 ，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而 不易推动。 n淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结肿大 。 n远处转移：肺、肝、椎骨转移。 乳腺癌橘皮样变 特殊形式乳腺癌 n湿疹样乳腺癌 （乳头Pagets disease） n炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块 诊断与鉴别诊断 n对女性乳房肿块应倍加警惕:乳癌在乳房肿块中所 占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能 。 n临床表现典型者诊断并不困难。 n临床表现不典型者注意鉴别诊断，如乳腺囊性增 生症，肉瘤、结核等。 n特殊检查，尤其是细胞或组织病理学检查。 nTNM国际分期法 它是国际抗癌协会提出的，1969年和1972年两 次修订。 特殊形式乳腺癌 n湿疹样乳腺癌（乳头Pagets disease） n炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块 乳腺癌的综合治疗 n20世纪50年代，Fisher 提出乳腺癌是一种全身性 疾病 n以手术为主的综合治疗 n生活质量，荷瘤生存 治疗 n以手术为主的综合治疗 术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿 的生物学特性和机体的免疫反应。 化学药物治疗 n化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗 。延长生存期。 n近年多采用联合用药，多疗程。 n常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低术后 复发率，一般连续应用46个疗程。 内分泌治疗 n激素的效用与患者的年龄，特别是否已经绝经有 很大关系，故所用药物及手段因月经情况而异。 n雌激素受体ER、孕激素受体PR测定，阳性者预 后较好，内分泌治疗有效。 绝经前患者的治疗： （1）去势疗法：包括手术去势（卵巢切除）和放射 去势（X线照射卵巢）；前者用于全身情况较好 ，急需内分泌治疗生效者，后者用于全身情况差 ，难于耐受手术者。 （2）激素药物疗法：三苯氧胺，10毫克口服，2次 日。 绝经后（闭经后5年以上）患者的治疗： 放射治疗 n通常用于手术后，