医院电子病历质量监控内容和方法.docx

6.6 病历质量监控内容和方法（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。1.时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的病历书写基本规范为标准，采用了病历书写基本规范规定的16个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定31项监控指标。详见表1时限监控指标体系。2.时限质量监控指标体系的应用说明。各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。 首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。1.内容质量监控指标体系。制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的病历书写基本规范为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定29项监控指标。详见表2内容质量监控指标体系2.内容质量监控指标的应用说明。病人的病情复杂多变、各不相同，病程记录内容也随之而变。电子病历系统判断病历书写的内容是否全面、准确的依据：一是医嘱所提示的病人病情所处的状况，因此，要使内容质量监控准确，下医嘱首先得准确，也就是说，医师下医嘱一定要符合病情；二是以下5条原则。内容监控不包括入院体检和24内入出院及死亡的病人；书写病程记录时，必须“对号入座”选择指引栏提供的相应项目书写。否则，监控不准确。如：新入院病人写“首次上级医师查房记录”，必须选择指引栏提供的“首次上级医师查房记录”书写，才能正确统计。不能选择“上级医师查房记录”或“术后上级医师查房记录”或自定义记录，否则，系统则认为没有写“首次上级医师查房记录”，以此类推；将诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性，减少病程记录中“流水帐”现象。通过书写分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、合理使用药物、客观评价疗效。其次是使病程记录书写结构细化，为临床病例研究时方便相关内容检索奠定基础。诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院3天的病人进行监控统计。住院3天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。（三）病历评分1病历等级划分标准90分为甲级病历，9075分为乙级病历，75分为丙级病历。2评分数学模型q = t0.6 + c0.4 其中: q为每份病历总分t为时限质量分c为内容质量分n 100t = (100 - xj )i=1 xin 100c=(100 - yj )j=1 yin 100 n 100q =(100 xj)0.6 + (100- yj)0.4 i=1 xi j=1 yi其中: 100为分值 xi为病程记录时限监控应记次数 100 为病程记录时限应记次数的平均分值，其最小分值应5xixj为病程记录时限监控超时次数yi 为病程记录内容监控应记次数100 为病程记录内容应记次数的平均分值，其最小分值应5yiyj 为病程记录内容监控超时次数例：某病人一次住院，按规定监控的时限记录为25次，则每项记录的平均分为5分（最低不能少于5分），其中有2项记录超过标准，该病历时限质量分扣除10分，时限分数为90分；按规定内容监控记录10次，则每项记录的平均分为10分，其中有1项记录超过标准，该病历内容质量分扣除10分，内容分数为90分；其中时限质量分为54分（占60%），内容质量分为36分（占40%），此份病历总分为90分，为甲级病历。内容类别项目名称标准时限住院志住院志病人入科24小时内*住院志上级医生审签病人入科48小时内*最后诊断病人入科72小时内*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内首次病程首次病程记录病人入科8小时内上级医生首次查房记录病人入科48小时内日 常 病 程 病情稳定病程记录病人住院每72小时内慢性病病情稳定病程记录病人住院每120小时内*上级医师日常查房记录病人住院每120小时内病重病程记录医嘱下达每48小时内*病重病人上级医师查房记录医嘱下达每72小时内病危病程记录医嘱下达每24小时内*病危病人上级医师查房记录医嘱下达每24小时内转科记录转入记录医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内交班记录接班记录医嘱下达24小时内接班后24小时内阶段小结入科后每720小时内抢救记录抢救结束后6小时内*抢救记录上级医生审签抢救结束后24小时内手术病程手术记录每次术后24小时内术后当日记录每次术后24小时内术后次日记录每次术后48小时内术后第3日记录每次术后72小时内术后第4日记录每次术后96小时内*术后上级医师查房记录每次术后72小时内离院记录死亡记录死亡后24小时内*死亡记录上级医生审签死亡后24小时内*死亡讨论记录死亡后168小时内出院记录出院后24小时内*记录上级医生审签出院后24小时内注：1.带*项目只提示，不扣分。2.手术病历按内标准计分。表1时限质量监控指标体系类别名称项目名称住院志住院志住院志上级医师审签首次病程首次病程记录首次上级医师查房记录日 常 病 程诊断分析记录疗效分析记录用药分析记录交班记录接班记录转科记录转入记录阶段小结