二级甲等医院评审标准2012年实施细则.docx

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了二级综合医院评审标准（2012 年版）（卫医管发20122 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设臵 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科i研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2.本细则中引用的疾病名称与 icd-10 编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知（卫办综发2011166号）。3.本细则中引用的手术名称与 icd-9-cm-3 编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。ii表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用 a、b、c、d、e 五档表达方式a-优秀b-良好c-合格d-不合格e-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。判定原则是要达到“b-良好”档者，必须先符合“c-合格”档的要求，要到“a-优秀”，必须先符合“b-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 pdca 循环原理，p 即 plan,d 即 do，c 即check，a 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。iii名称节条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计6332158333表 2 标准条款的性质结果四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果ivabcd优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行pdcapdcpd仅 p 或全无项目类别第一章至第六章基本标准核心条款c 级b 级a 级c 级b 级a 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1o0%60%l0%目录第一章医院功能任务 .1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1二、科学规范的内部管理机制.4三、承担政府指令性任务.7四、应急管理.9五、临床医学教育及科研.12六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.14第二章医院服务 .17一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）.17二、门诊流程管理.19三、急诊绿色通道管理.21四、住院、转诊、转科服务流程管理.27五、基本医疗保障服务管理.29六、保障患者合法权益.30七、投诉管理.32八、就诊环境管理.34第三章患者安全 .36一、确立查对制度，识别患者身份.36二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.38三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.40四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.42五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.43六、临床“危急值”报告制度.45七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.46八、防范与减少患者压疮发生.47九、妥善处理医疗安全（不良）事件.48十、患者参与医疗安全.50第四章医疗质量安全管理与持续改进 .51一、医疗质量管理组织.51二、医疗质量管理与持续改进.54三、医疗技术管理.58四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.61五、住院诊疗管理与持续改进.64六、手术治疗管理与持续改进.71七、麻醉管理与持续改进.76八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）.82九、感染性疾病管理与持续改进.86十、中医管理与持续改进.90十一、康复治疗管理与持续改进.92十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.95十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.97v十四、药事和药物使用管理与持续改进.101十五、临床检验管理与持续改进.113十六、病理管理与持续改进.122十七、医学影像管理与持续改进.131十八、输血管理与持续改进.135十九、医院感染管理与持续改进.143二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）.150二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）.157二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）.161二十三、病历（案）管理与持续改进.165第五章护理管理与质量持续改进 .171一、确立护理管理组织体系.171二、护理人力资源管理.174三、临床护理质量管理与改进.178四、护理安全管理.183五、特殊护理单元质量管理与监测.185第六章医院管理 .190一、依法执业.190二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.193三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.196四、人力资源管理.198五、信息与图书管理.202六、财务与价格管理.206七、医德医风管理.211八、后勤保障管理.213九、医学装备管理.219十、院务公开管理.224十一、医院社会评价.226第七章日常统计学评价 .227一、医院运行基本监测指标.228二、住院患者病种监测指