医学]NO6胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

胸痛的诊诊断与鉴别诊鉴别诊断 重庆医科大学附属第一医院 陈明 1 胸痛的诊断与鉴别诊断 重庆医科大学附一院心内科 陈明 2 Company name 胸痛的定义 CHEST PAIN 定义： 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。 3 Company name 急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有 资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊 内科病人的520，在三级医院里更 是占了2030。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也 存在着较大的差别。对于危及生命的凶险 疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内 作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊 就会导致严重的甚至是致命的后果。 4 Company name 急性胸痛 反过来，如果把一些预后良好的非心源性 胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加 病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活 质量，并且会带来不必要的医疗花费。 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时 恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给 予准确的评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题 。 5 Company name 胸痛概述 在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让 人想到ACS，但是实际上，仅15%-25%的急 性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发病在我 国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸 痛的诊断及要首先想到ACS的可能，也应 积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸 痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊 。 6 国外有一个回顾性研究发现，在最后确 诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛 病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3在急 诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 急性胸痛的误诊 7 Company name 急性胸痛，急病之所急！ 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连 续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 ，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所 有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占 0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%； 急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患 者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%， 其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可 能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国 急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊 的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的 胸痛疾病比例非常高。 8 Company name 胸痛是常见见的临临床症状 美国拟诊拟诊ACS胸痛住院400万例/年 30万 90万 约约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac 9 Company name 胸痛的临床特点 临临床表现现的差异 病种繁多 严严重者危及生命 可救治性 10 Company name 目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。 11 Company name A. 筛选可能危及生命的高危患者； B. 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用。 急性胸痛的鉴别与处理对策 12 Company name 胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病 ，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综 合征等； 13 Company name 胸痛的常见病因 2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高 压。 14 Company name 胸痛的常见病因 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸 ，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎， 纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 15 Company name 胸痛的常见病因 非心血管源性 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石 ，胆囊炎等。 16 Company name 胸痛的常见病因 3. 肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。 17 Company name 胸痛的常见病因 4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛 。 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。 18 Company name 炎症 外伤 肿瘤或理化因素 造成的损伤 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力 肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等 胸 痛 胸痛的发病机制 与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5-羟色胺 化学物质 19 Company name 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前 臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背 。 放 射 性 疼 痛 20 Company name 胸痛的临床表现 胸壁病变心血管疾病 呼吸系统疾病其他 临临床表现现 21 Company name 急性冠脉综合征（ACS） Acute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变 的基础上，由于不稳定性斑块的破 裂，引起冠状动脉内血栓形成所致 严重心肌缺血（不完全或完全性堵 塞），而产生的一组进展性临床综 合征。 22 Company name Unstable angina or nonQ-wave MI Temporary resolution of instability Future high-risk lesion Acute MI ACS病理生理: 斑块破裂 Adapted from Adapted from YeghiazariansYeghiazarians et al. et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2000;342:101-114 2000;342:101-114. PlaquePlaque rupturerupture Thin capThin cap High High macrophagemacrophage contentcontent Large lipid coreLarge lipid core Incomplete Incomplete coronarycoronary occlusionocclusion CompleteComplete coronarycoronary occlusionocclusion Spontaneous Spontaneous lysislysis, , repair, and wall remodelingrepair, and wall remodeling 23 Company name 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。 ACS病理生理 24 Company name Acute Coronary Syndrome Non ST Elevation ST Elevation (30min) Unstable Angina Myocardial Infarction Non Qw MIQw MI Non ST Elevation MI (CK-MB 2倍上限， cTnT 0.1 g/L) 25 Company name ACS症状学 u心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确 界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征 26 Company name ACS症状学 u急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常 改变 硝酸酯制剂无效 27 Company name 其他高危胸痛患者 1，急性主动动脉夹层夹层 Acute aortic dissection 撕裂样样疼痛； 可出现现休克。 不治疗疗者，早期死亡率每小时时达1% 。 28 Company name 主动脉夹层（动脉瘤） 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性 剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变 化加重； u病人成休克状，但血压仍较高，一 侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉 瓣还可闻及舒张期杂音； uX线检查主动脉增宽，心脏血管彩 超及增强CT可确诊。 29 Company name 主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉 主动动脉夹层夹层的DSCT成像 30 Company name PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、 脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动 脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE 2. 2. 肺栓塞肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE) 31 Company name 急性肺栓塞 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 、休克以及胸骨后疼痛等症状； u胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜， 胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌 ，疼痛可向颈及肩部放射； u重者可因突然胸痛、昏厥休克而死 亡。 是临床上中老年突然死亡的重 要原因之一，也是住院病人尤其是 外科手术后病人突然死亡的重要原 因。 32 Company name 急性肺栓塞的临床诊断 心电图呈SQT图形，电轴右偏，可 见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔 状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血 症，D-Dimer大于500g/L。 多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞 有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于 500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但 大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞 性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升 高。 33 Company name 肺栓塞的肺栓塞的症状： 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3 。 34 Company name 35 Company name 胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查 36 Company name 胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查 37 Company name 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、 晕厥、气急等； 多在劳累后发生； 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常 Q波； 超声心动图可确诊。 38 Company name HOCM的病理生理 39 Company name 40 Company name 心肌炎 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。 41 Company name 二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndrome 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧 位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安 ）可缓解； u体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； u可见于10%健康青年女性； u伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、 过度换气等。 42 Company name 急性心包炎 突发胸部锐痛、刺痛或压迫感， 呈持续性或间歇性；较为剧烈， 可与呼吸有关，持续时间多短暂 。 多位于心前区及剑突下； 体检可发现心包摩擦音。 43 Company name 肺动脉高压 u肺动脉壁有痛觉神经末梢； u当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩 张而出现胸痛； u常伴有心悸、气急、咯血、发绀等 症状； u右心导管造影可确诊。 44 Company name 呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明 显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深 呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； u隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区 或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾 病； u渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。 45 Company name 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸 困难及气胸的体征， u其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧 肩部放射。 u但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而 无明显的呼吸困难及气胸的体征。 46 Company name 纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤 等原因导致； u纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时 可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈 部及前胸部可出现皮下气肿； u常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩 以及臂等处。 47 Company name 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼 ； u疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； u伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状 。 48 Company name 食管疾病 u急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食 管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等 均可引起胸痛。 u胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时 发作或加剧，常伴有吞咽困难。 uX线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊 。 u常诉心尖部痛； u自感呼吸困难，叹气样呼吸。49 Company name 腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也 可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征 ； u亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现 左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背 部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压 痛并伴有摩擦音； u肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但 各病均具有其他典型表现； 50 Company name 腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎 u胆石症、胆囊炎是临床非常常见的 疾病，不少病人有时可类似心绞痛 发作，但随着胆囊切除，此症可消 失，称为胆心综合征。 u在老年患者要注意和冠心病心绞痛 的鉴别诊断，两者常合并存在，心 电图、B超等检查有利于鉴别。 51 Company name 胸壁病变变 1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时 出现液波感和淤点淤斑。 2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布 ，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常 发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感 觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 52 Company name 胸壁病变变 3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛 ，沿肋间神经分布，局部有压痛 ，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显 著。 53 Company name 胸壁病变变 4.流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、 儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈 烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活 动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒 战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。 54 Company name 胸壁病变变 5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好 发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、 肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可 逐渐消失。 55 Company name 精神性胸痛 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气综合征等 。 表现多样、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸 痛常合并存在 双心病变 56 Company name 循环 呼吸消化 胸痛 骨骼肌 神经系统 明确病因 诊断与鉴别诊断 57 Company name 鉴 别 要 素 体格检查详问病史辅助检查 相结合，快判断 58 Company name 询问病史 1.胸痛的部位 u很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸 痛部位有助于病因判断。 u如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位， 且局部多有明显压痛； u胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显 ； u心绞痛常在胸骨后或心前区。 59 Company name 询问病史 2.胸痛的性质 u胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度 有利于了解病情危急情况。 u如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； u心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息 感； u原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 60 Company name 询问病史 3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 u胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发 生胸痛的时间颇具典型特点 u心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，一般持续1-5min即缓解 u心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸 酯类药物不能缓解疼痛 61 Company name 询问病史 3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 u心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽 或深呼吸而加剧 u食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或 加剧 62 Company name 询问病史 4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断 上具有一定价值 u如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳 嗽 u食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 u肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯 血 63 Company name 询问病史 5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 u心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、 动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制 好坏。 u肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床 等 u急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病 病史 64 Company name 体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心 肺体检 1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生 命体征的检查，血压检查应注意四肢血压 的差异，注意有无奇脉； 65 Company name 体格检查 2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀 、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸 痛诊断也有一定意义，不应遗漏； 66 Company name 体格检查 3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往 往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注 意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心肺体检。 67 Company name 体格检查 4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征 等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、 叩击痛等。 68 Company name 辅助检查 X线胸片 心电图 实验室检查 血常规 心肌损伤标志物检测 D-Dimer； 超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏多层CT（MCT） 69 Company name 常用的心肌损伤标志物检测 2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常 34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常 610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常 心肌损伤标损伤标志物变变化特点 肌钙蛋白I（cTnI） 肌酸激酶同工酶（CK-M