骨科护理病例讨论李国华.ppt

病例讨论 17床 李国华 住院号：722485 主要内容 contents 病情发展 讨论互动 脑梗护理 护理事项 病例摘要 李国华，女，67岁，主因“外伤后右髋 疼痛伴活动障碍5天余”，于2011-8-1日 入院； 患者5天前在家不慎摔倒，致右髋疼痛，无 明显外伤，伴右侧下肢活动障碍，遂入浏阳 市人民医院治疗，因血糖控制不佳，转入我 院行进一步治疗； 高血压病、糖尿病史10余年，一直用尼群地平 和咪达普利降压治疗，2007年行胸主动脉支架 植入术；曾有“中风”病史，右侧肢体瘫痪， 治疗后恢复。 主诉 现病史 既往史 病例摘要 体格检查 v 生命体征：T ， 脉搏， 呼吸， 血压。 v 专科检查：卧床体位，双下肢外观无畸形，右下肢呈外旋 外展位，皮温正常，右足背动脉可触及，右髋关节屈曲受 限，疼痛明显。双下肢感觉正常，双足五趾活动正常，右 下肢较左下肢短缩约1cm。 辅助检查 v 尿常规：蛋白 2+， 葡萄糖1+。 v 血沉：23 mm/h, CRP 36.9 mg/L。 v 心电图、超声心动、双下肢彩超：未见明显异常。 v 胸片：双肺纹理增多，心胸比0.6，主动脉影内见支架影，位 于T2-T7水平。 v 血糖：空腹 12.3 mmol/L ， 早中晚餐后：14.2，15.5，13.5 mmol/L, 调整胰岛素剂量至16，16，16，16u。术前血糖控制 在 10.6，9.7，9.6，8.1mmol/L. 入院诊断 v 1、右侧股骨颈骨折 v 2、2型糖尿病 v 3、高血压病 v 4、胸主动脉血管支架植入术后 病情发展 8月8日全麻下 行右髋关节置 换术，手术顺 利，术后送 PACU。 5个小时后麻醉清 醒，能简单与人交 流，可握手，左侧 肢体肌力III级，转 回骨科病房，生命 体征较平稳。 手术当晚患 者神志欠清， 不能正确分辨 家属，对答不 切题。 术后情况 查体：神志欠清，对答不切题， 双侧瞳孔等大等圆、对光反射欠灵敏， 伸舌偏斜，左侧上下肢肌力0级， ，上下肢反射消失。 头颅CT：右侧颞顶枕叶及外囊区大面 积脑梗塞，大脑中动脉梗塞可能性大。 大面积 脑梗塞 会诊意见 神经内科 心血管内科 消化内科 脱水降颅压，护脑，护胃，维持电解质平衡； 维持血压在较高水平， 保证脑灌注压；慎用 扩血管药物，与家属交代病情，必要时转科。 行CTA（血管成像）明确血管功能及有无血栓 和再栓塞风险，他汀药物稳固血栓。 检测血糖，防止低血糖，防止酮症酸中毒、感染 等并发症，注意能量和营养摄入。 3改善意识：木糖醇250ml+ 醒脑静30ml Qd； 营养：人血白蛋白：50ml Q12h ； 复方氨基酸：250ml Bid； 1 抗感染：头孢硫脒2g Qd ； 抑酸：泮托拉唑 40mg Bid ； 2抗凝：磺达 肝葵钠：2.5mg ivgtt ； 防继发出血，已停； 脱水： 甘露醇：125ml Q 8h ； 甘油果糖：250ml Q12h ； 4 电解质平衡，能量摄入； 患者空腹血糖曾低至4.1mmol/L, 注意甘精胰岛素用量，防止低血糖 。 脱水 护脑 术后用药 化验复查 化验 复查 8月14日： 肝肾功能：白蛋白34.1， 球蛋白23.2. 8月11日： 血沉： 66 mm/h, CRP 111 mg/L。 肝肾功能：白蛋白29.2， 球蛋白20.8. 8月9日： 血常规：白细胞 10.3*109 /L. 中性粒87.0%。血红 蛋白 105g/L.； 血沉： 40 mm/h( 0-20), CRP 23 (0-8)mg/L。 肝肾功能：白蛋白18.7， 球蛋白19.3. 护理 注意事项 护理问题 常见问题 1、肺部问题 2、精神