保险公司意外健康险风险评估指引.doc

保险公司意外健康险风险评估指引意外健康险的风险因素主要分为非健康风险因素和健康风险因素，意外险和健康险对风险因素评估的侧重点不一样。圈中人保险网中国最大的保险专业资源仓库（一）非健康风险1.职业圈中人保险网中国最大的保险专业资源仓库职业风险是伴随在人们从事职业活动中的危险，从事不同职业活动，发生意外事故或患有疾病的概率会有所不同。不同的行业、工种、岗位、职务所面对的危险是不一样，如飞行员、矿工、司机、潜水员、战地记者等发生意外事故的概率高，属于意外风险高的职业。有的职业使疾病的发生率增加，如制鞋业、皮革加工业、家具制造业、煤矿和非金属矿采选业等容易引发职业性疾病，属于健康风险高的职业。由于职业与患病率或意外事故发生率有较为密切的关系，因此，在意外健康险的风险评估中，职业是需要重点考虑的因素。在风险评估中，一是要准确地了解被保险人工作所属的行业、工种及工作性质，合理确定职业类别。二是要了解是否有兼职。如果一个人利用业务时间兼有其他职业，由于工作时间长，容易经常处于紧张状态中，使其危险程度提高。如果被保险人从事两份以上工作，二者危险程度不一样时，应以风险高者来评估。2.业余嗜好和生活习惯圈中人保险网中国最大的保险专业资源仓库随着人们生活水平的提高和工作压力的加大，人们业余生活丰富起来，其中一些活动出现意外的几率增大，如攀岩、登山、赛车、赛马、探险、蹦极、热气球、旅游等；还有一些嗜好则影响人们的身体健康，如吸烟、酗酒。医学研究已经证明吸烟使患肺癌的概率增加，同时可诱发慢性支气管炎和心脑血管疾病；长期过度饮酒，对肝脏损伤大，加速动脉粥样硬化和高血压的形成，诱发心肌梗塞和脑出血，同时容易发生意外。3.居住和生活环境主要包括居住地治安情况、交通、通讯的便利情况及医疗卫生设施等。对于交通、通讯便利，医疗条件和治安情况较好的地区，相对风险较低。4.保险利益保险利益原则是保险的基本原则，是保险合同成立的前提，是有效防范道德风险的措施之一。意外健康保险合同的保险利益是指投保人对被保险人的身体和生命具有法律上承认的利益或经济上的利害关系。如果保险事故发生，而投保人或被保险人的经济生活不受影响，则他们对保险标的不存在保险利益。圈中人保险网中国最大的保险专业资源仓库5.道德风险道德风险是指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为谋求保险金给付或赔偿而投保，然后促成或故意制造保险事故，骗取保险金的风险。根据有关资料统计，道德风险对保险事故的发生率有一定的影响，在我国意外健康险的保险欺诈占总赔款支出的25%左右。因此，风险评估应考虑道德方面的因素。圈中人保险网中国最大的保险专业资源仓库道德风险的表现形式：（1）逆选择逆选择是一种行为倾向或心态，是指投保人所进行的并对其自身有利、对保险人及全体投保人不利的选择，来对抗保险人危险选择的倾向。它将导致保险人承保危险程度较高的人群，使实际损失率高于理论上测定的损失率，导致业务经营的不稳定。（2）犯罪是指罪犯利用保险合同、保险公司的保险条款和支付能力，制造违法事件为本人或他人诈骗保险金。如杀害被保险人，投保伤害保险后自残；捏造保险事故，利用假象诈取保险金等。圈中人保险网中国最大的保险专业资源仓库道德风险无法测量，要根据客观情况、知识和经验来判断。一般要对投保动机、保险需求、保险金额、财务状况、健康、职业等信息进行评估。在实际操作中，应综合投保人或被保险人的各方面情况，从其年龄、职业和职位、收入、险种和缴费方式选择、特别是保额的选择等来判断其投保动机是否异常。对濒临破产的、有偷漏税、诈骗或类似行为的投保人投保的业务，要特别注意。6.财务状况投保人的财务状况与其交费能力有直接的关系，也是判断被保险人的保险金额是否适当的重要指标。如果投保的保险金额过高，可能使道德风险、投机、欺骗或不正当的危险因素增加，甚至会危及被保险人的生命安全。已有资料统计表明，保额超过收入的保单，潜在的道德风险概率较高。如果保额过低，被保险人的保障不够，失去了保险的意义。（二）健康风险1.年龄圈中人保险网中国最大的保险专业资源仓库年龄是标志和衡量人体生命的重要指标之一，人的生长、发育和身体状况是随年龄的变化而不断变化的。人在14岁以前，年龄越小，死亡率越高。少年群体对灾害的自我防御能力比成年人差，缺乏自我保护意识的能力，是风险较高的群体。据统计，我国0-14岁儿童的第一大杀手为意外伤害，其死亡率占死亡人数的26.1%，第二大杀手为恶性肿瘤，死亡率却占儿童总死亡率的10.7%。因此，在无行为能力或者限制行为能力阶段患病率、病死率及意外伤害的发生率均较高。根据联合国世界卫生组织对年龄划分标准的新规定，44岁以下为青年人；45岁至59岁为中年人；60岁至74岁为年轻的老年人；75岁至89岁为老年人。在青年人阶段身体健康比较稳定，死亡率随年龄的变化不明显。在中年人阶段人的身体和生理方面都会发生较大的变化，此阶段的人工作压力和心理压力较大，且生理发生变化，导致疾病的发生率明显高于其他年龄组。60岁以上的老年群体，身体的各个器官逐渐走向衰老，机体的免疫功能降低，发生意外和疾病的几率快速增加。圈中人保险资料库 0-5岁婴幼儿，患病率、病死率及意外事故的发生率均较高，不宜承保。6-15岁的少年群体，若投保金额较高时，要对被保险人的身体状况需要详细了解，还要了解投保动机、父母和家庭其他成员的投保情况、家庭背景、经济能力等，以防止逆选择和道德风险的发生。16-39岁的青年群体，核保审核时，主要考虑其收入与其保险需求是否相适应。40-60岁的中年群体，风险审核主要是体格和既往病史。60岁以上的老年群体，重点审核投保动机是否纯正 、保费由何人支付、投保人与被保险人的关系及受益人与被保险人的关系等。由于老年人的生理特点，在保险金额上要加以限制，并考虑费率的上浮。圈中人保险资料库 2.性别根据统计数据，女性除了妊娠期间以外死亡率均低于同龄男性；女性的疾病发生率高于男性；疾病发生后女性看医生的次数明显高于男性，且住院的次数比男性多。因此，如果健康保险的保障范围和保障程度相同，女性的风险高于男性。圈中人保险资料库 一般来说，男性的社会活动较女性更频繁，从事工作的危险性相对较高，比女性更爱冒险，不良嗜好也多，因此，男性发生意外事故的几率比女性高。但要注意女性在妊娠期，有一个短暂的高死亡率阶段。某些疾病的发生率也与性别有关，如风湿疾病、血友病及先天性疾病以男性居多。3.体格、血压、心率（1）体格体格是指身体外形。主要采用身高和体重两项指标来衡量。根据医学统计，体重过重的人患糖尿病的几率是一般人的2.3倍，患冠状动脉疾病的几率是一般人的1.4倍。而高血压、关节炎、呼吸道疾病、癌症等也都较常人容易发生，且死亡率随着体重过重的严重程度而增加。体格偏离正常身高、体重范围越远，死亡率越高。体格的评估，可采用世界流行的体重指数法：圈中人保险资料库 体重指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重指数的正常范围值为18.8-24.9；当体重指数在25-29.9，为体重超重；体重指数在30-34.9，为一级肥胖；体重指数在35-39.9，为二级肥胖；体重指数40，为三级肥胖。中国人最佳的体重指数范围为20-24。当一个人的体重指数过大时，可结合胸围和腹围指标来考虑，对于肥胖者，若其胸围比腹围大时，则其危险性相对较小，反之，则危险较大。（2）血压血压的高低对死亡率的影响较大。血压的正常值为收缩压在90-140mmHg之间，舒张压在60-90mmHg之间。当舒张压大于90mmHg，或收缩压大于140mmHg，可认为是高血压。少儿高血压的标准：3-8岁，舒张压80 mmHg，7-14岁，舒张压85 mmHg。对于少儿高血压者均拒绝承保。高血压本身并不直接引起死亡，导致高血压患者死亡率上升的主要原因是高血压引起的各种并发症。大多数高血压死于心脑血管疾病及肾脏病。（3）心率正常人的心率应在60-100次范围内。当心率异常时，应进行心电图检查。通过心电图检查可了解被保险人是否患有冠状动脉粥样硬化性心脏病等。4.个人病史圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载人的健康状况是否良好，不仅要看其体格、心率、血压等指标，还要看其身体各器官组织的运转机能是否正常，这要了解被保险人的个人病史。个人病史包括现病史和既往病史。既往病史是指保单生效日前5年内曾经患有某种疾病或曾经有外伤等经历情况，主要包括：手术病史、意外伤害病史、住院病史、先天性疾病、以及最近就医史和地方疾病史等。现病史是指被保险人在投保时已经存在于身体器官机能上的疾病或症状。通过对个人病史的了解，可以判断风险的程度。5.家族病史圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载据统计，世界上1万多种已知疾病中，大约3000种和基因有关，许多疾病在家族内流传，如结肠癌、鼻咽癌 、心脏病、精神疾病、酒精中毒和高血压等。因此通过了解家族病史，了解家族遗传疾病或遗传倾向疾病预测将来发病的几率，有针对性地判断被保险人有无该疾病的相关征象。二、风险评估进行风险评估时，要弄清如下问题：1）投保人是谁？是否具有保险利益？2）被保险人是谁？是否有被保资格？3）保额与收入是否匹配？4）主要的风险是什么？5）客户对保险的要求是什么？6）客户要求的承保价格、降费幅度？7)是否提供既往的保险记录和理赔情况？8）是否需要补充材料？9）是否超过本级承保权限？（一）意外险风险评估意外险风险评估的主要因素为被保险人工作所属行业、工作内容和收入。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载1.了解被保险人工作所属的行业、工作内容及人员数量众所周知，不同的行业，尽管职业相同，但其风险是不一样。如被保险人都是司机，但是在公司机关的司机与工矿企业的司机，其意外事故发生的概率是不同的。意外伤害风险等级的高低可通过意外伤害职业分类表进行判别。在风险评估时，首先要了解被保险人的行业，然后了解被保险人从事的工作内容、职务和职业的稳定性，根据行业和工作内容等信息，查找意外伤害职业分类表对拟投保的人员按照职业的风险进行分类，若为团体业务，要统计相同职业项下的人数。对于个人业务，还应了解被保险人是否有兼职（即除了正常职业外，是否还利用业余时间兼有其他职业），或者业余爱好，若被保险人的业余爱好的风险或者兼职风险超过了他的职业风险，应该按照较大的风险来评估。对于被保险人职业不稳定的（如季节性职业、一年中变换工作的）要特别注意。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载发生意外伤害事故较频繁的高危行业主要有：煤矿、非煤矿山、建筑企业、危化品、烟花爆竹、民爆物品、水陆交通运输、建筑业等。低风险职业：通过在办公室或出差来完成的非风险职业的个体。如办公室职员、高级管理人员、会计、秘书等。有风险职业：面临职业风险的个体。如手工劳动者、出租车司机、送货员等。2.了解被保险人的收入圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载意外险保额和意外伤害日津贴类保额，都与被保险人的财务状况密切相关，了解被保险人的收入状况，可以评估被保险人是否购买超过其必需的保险。被保险人的收入包括薪金、奖金、佣金、兼职所得等。核保人员在评估时，可以通过地方税务局提供的个人所得税完税证明、单位收入证明评估，如果被保险人的收入证明不能提供的，可以通过了解当地各行业收入的大体水平来判断。3.了解一次事故最大可能损失根据风险情况，判断一次事故造成人身伤亡的最大损失可能。如：对于井下开采业来讲，井下人数为一次最大可能损失人数。对于一艘船的人员来说，船上的人员数量为一次最大可能损失的人数。（二）健康险风险评估健康险风险评估的主要因素是被保险人性别、年龄和健康状况。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载1.被保险人的性别及年龄分布健康险主要是根据被保险人的性别和年龄来厘定费率的，因此要了解被保险人不同性别中各年龄段组成情况。对于个人业务，必须提供被保险人的年龄和性别；对于团体业务最好能按5岁一个年龄段（即0-4岁，5-9岁）对每类性别进行统计，也可按照每类性别的平均年龄或团体的平均年龄和性别比例进行统计。对于一个团体如果女性的比例超过65%，核保人员要予以特别关注。2.被保险人的健康状况个人业务，通过让客户填写健康问询表了解被保险人的既往病史和现病史。团体业务，主要了解被