医学icu病人的管道护理

ICUICU病人的管道护理病人的管道护理 重症医学科重症医学科 王苏苏王苏苏 监护仪 空气 净化 器 血透机 血透管 气管插管 呼吸机 墙壁 吸引 胃肠减压器 胃管 TPN 微泵 输液泵 静脉 通道 引流管 管道护理是ICU护理的重要内容； 管道护理质量直接关系到ICU护理质 量的高低。 与监测有关的管道 与输液有关的管道 与气道有关的管道 与引流有关的管道 有创血压监测 中心静脉压监测 肺动脉导管监测 中心静脉导管（CVC ） 外周-中心静脉导管 （PICC） 静脉留置针 经鼻气管插管 经口气管插管 气管切开 脑室引流管 胸腔闭式引流管 腹腔双套/三套管 T管 腹腔/伤口引流管 胃管/鼻胃管/三腔管 烟卷引流/皮片引流/半管 引流 造瘘管 尿管 乳房Y型引流管 管道护理的基本原则管道护理的基本原则 严格遵循无菌操作原则，加强局部管理； 保持管道通畅，防止扭曲、受压、打折； 妥善固定，防止管道脱出； 准确记录相关数据； 根据病情需要，确定置管时间。 与监测有关的管道与监测有关的管道 有创血压监测 中心静脉压监测 有创血压（有创血压（ABPABP）监测）监测 将动脉导管置入动脉内，通过压力 监测仪直接测量动脉内压力的方法 能够反映每一个心动周期的血压变 化情况，可直接显示收缩压、舒张 压和平均动脉压。 对于血管痉挛、休克、体外循环转 流的病人其监测结果更为可靠。 有创血压（有创血压（ABPABP）监测）监测 ABP监测所需仪器设备 动脉导管； 带有开关的压力连接管； 压力换能器； 连续冲洗系统； 电子监护仪器。 有创血压（有创血压（ABPABP）监测）监测 动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能 器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的 监护仪上。 换能器 ABP波形与值 有创血压（有创血压（ABPABP）管理）管理 穿刺前检查侧枝循环情况（Allen试验） 换能器与患者腋中线第4肋间同水平；测 压前调定零点 观察ABP测定值与波形变化 每1520min以肝素稀释液（500ml NS+50mg肝素配制）冲洗1次 严格遵循无菌操作原则； 妥善固定，防脱出、扭曲及受压等； 密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象 留置时间4872小时。 有创血压（有创血压（ABPABP）并发症）并发症 感染 血栓形成、栓塞 与肝素有关的血小板减少症 其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、 局部血肿等。 中心静脉压监测中心静脉压监测 中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指 腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。 将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也 可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端 与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值 用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容 量不足或过多的急诊情况指导治疗。 中心静脉压监测中心静脉压监测 置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端 与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能 器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。 也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组 成CVP测定的简易装置进行测量。 中心静脉压监测中心静脉压监测 CVP正常值是512cmH2O CVP1520cmH2O，提示右心功能不良 或血容量超负荷。 CVP不能反映左心功能 中心静脉压监测管理中心静脉压监测管理 密切观察伤口情况，注意有无感染征象。 隔日更换贴膜，有渗出时随时更换。 交接班时注意导管在体外的刻度以确定其在体内的深 度。 各项操作严格遵循无菌操作原则。 注意CVP变化情况，如有异常及时报告医生处理。 CVP与BP结合对血容量的评估 CVP血压 临 床 意 义 低低 有效血容量不足或输液不够，需快速补液 低正常 有效血容量开始得到补偿；血容量尚未补偿，但由于儿 茶酚胺的作用，血压可维持正常 正常正常 有效血容量已补足，休克已纠正 正常低 有效血容量可能补足，但有轻度心缩无力；有效循环血 量仍不足，此时可较缓慢输液，使CVP逐渐升至12cmH2O 也是安全的；血容量已补足，但由于血管收缩剂的作用， 肺容量血管收缩，此时CVP即使在5cmH2O也有可能发生肺 水肿， 高正常 输液过多，循环过负，应停止输液，或用利尿剂；肺容 量血管收缩，肺循环阻力升高，可适当应用血管扩张剂。 中心静脉压监测并发症中心静脉压监测并发症 感染 心律失常 血管损伤 空气栓塞 血栓形成等 与输液有关的管道与输液有关的管道 中心静脉导管（CVC） 外周-中心静脉导管（PICC） 静脉留置针 中心静脉导管（中心静脉导管（CVCCVC） Central vein catheterization,CVC 适用于危重患者的长期液体治疗、血流动力学监测或肠外营养支持 常用的途径为经锁骨下、颈内静脉和股静脉穿刺置管。 临床目前有普通与抗感染CVC之分，有单腔与多腔 多腔CVC导管，导管的每一腔彼此独立，分别开口于导管末端， 可同时输入多种营养液或进行药物治疗和取血。 管理方法同CVP监测的管理。 抗感染单腔普通双腔 三 腔 导 管 普通单腔 经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC） 最常选用的静脉是肘部的头静脉、贵要静脉、正中静 脉。穿刺点选肘窝下两指处为宜。 使用此方式，易于护理，对患者日常活动影响较小。 经外周穿刺中央静脉导管经外周穿刺中央静脉导管 (PICC)(PICC) PICCPICC管理管理 适应证 需要长期输液，外周静脉条 件很差的患者； 早产儿（2330周）； 输入具有刺激性或毒性的药 物进行治疗的患者； 长期输液及家庭病床的患者 。 禁忌证 患者肘部的静脉条件太差 ； 穿刺部位有感染或损伤； 乳癌术后患侧手的血管。 中心静脉穿刺置管后管理中心静脉穿刺置管后管理 滴速的观察（一般可达每分钟80滴） 液体渗漏的观察（抽回血） 敷料及输液管的更换（观察穿刺点情况） 导管留置期并发症导管留置期并发症 静脉血栓形成 空气栓塞 静脉留置针静脉留置针 可减少普通钢针对穿血管、渗液、并发机械性静脉炎等种种弊端。 静脉应选择柔软而富有弹性并且走行较直的静脉，避免选择穿刺静 脉上方有静脉瓣的静脉。 一般尽量避免选择下肢静脉。 选择套针的原则是：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细最短 的套针，同时应考虑患者的年龄，静脉局部条件，输液的种类、治 疗时间和患者活动需要。 套管针留置期间的护理套管针留置期间的护理 严格无菌操作，保持穿刺点无菌、干燥。 固定牢靠，但不宜过紧，以免引起不适。 每次输液前及输液后检查穿刺部位及沿该静脉走向有无红、肿、热 、痛，有无静脉硬化，询问患者有无不适，如果发现异常应及时拔 除导管（美国静脉输液治疗学会的标准是外周静脉留置时间为72h ，目前我国尚无统一标准） 为了减少静脉炎的发生，穿刺点局部可涂擦一些扩张血管的药物， 如硝酸甘油贴剂。 与气道有关的管道与气道有关的管道 气管内插管 是急救、重症监护 领域最常用的呼吸 道通畅的方法。 人工气道 气管插管 气管切开 经鼻气管插管 经口气管插管 经口气管插管管理经口气管插管管理 经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠导管外的气囊 将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机相连， 进行机械通气；是临床应用最普遍的人工气道法。 注意用两条长胶布交叉环绕将导管固定妥当，防止上 下移动；在导管固定时要放置牙垫，防止病人双齿咬 合时，夹闭气管导管，造成窒息。 插管期间，每 4h气囊发放气，每次510分钟， 以防气管壁压伤。 经鼻气管插管管理经鼻气管插管管理 经鼻将气管插管导管置入呼吸道的人工气道法。 经鼻气管插管较经口气管插管具有患者较易耐受，维持 时间长，易固定，易做口腔护理等优点。 脑外伤明确或可疑有颅底骨折的患者，禁忌经鼻插管。 用一长胶布，从中间剪开一部分后，宽 的一端贴在鼻翼上，另一端两条细长 的胶布分别环绕固定气管插管的外露部分。 气管插管管理气管插管管理 气管插管时间不宜过长，以免引起喉头损伤或水肿 拔管指针： 全麻转浅，呼之能应 咳嗽、吞咽等反射比较灵活 呼吸功能各项测定已正常，停止供氧，吸入空气一 段时间后无缺氧症状。 拔管前将气管内分泌物反复吸净，肺部听诊呼吸音清晰，两 肺均无罗音，将气囊内的气体放掉，然后拔管 拔管后密切观察呼吸道是否通畅，通气量是否足够，皮肤和 黏膜等色泽是否红润。 气管切开造口置管气管切开造口置管 气管切开造口置管是指利用气管切开的方式在气管上造口并 置入气管套管的人工气道法。 气管切开造口置管的目的并不一定是为了连接呼吸机，还可 作为气管上1/3部位以上水平占位性病变造成上呼吸道梗阻 时，为保持气道通畅所采取的气道短路法；更可作为长期昏 迷或不能主动排痰患者被动吸痰的有效措施。 固定气管套管的带子系于颈部，打成死结以保证固定牢固。 切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿；切 口早期可通过凡士林纱布填塞来减少创面出血。 最后注意用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 气管切开造口置管管理气管切开造口置管管理 床边应备有氧气、吸引器、气管切开器械、吸痰盘及另一 付同号气管套管。 保持套管通畅：经常吸痰，若为银制的气管切开套管每日 应定时清洗内管并煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外 管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造 成意外。 保持下呼吸道通畅，加强气道湿化。 防止伤口感染：做好气管切开置管处局部换药。如已发生 感染，可酌情给以抗生素。 防止外管脱出：经常检查套管是否在气管内，若套管脱出 ，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松 ，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致 外管脱出。 气管切开造口置管并发症气管切开造口置管并发症 皮下气肿（多在切开后12h内出现，局限于颈部） 伤口出血（因长期带管，血管壁摩擦破溃所致） 气管内套管阻塞（因管腔窄小，呼吸道分泌物粘稠不易咳出又未能 及时湿化而形成痰痂阻塞） 套管脱出（因系带过松，病人强烈咳嗽将其喷出）。 人工气道护理人工气道护理 室内温度（22C）、湿度（相对湿度90%以上） 床边备氧气、吸引器、吸痰盘（消毒石蜡油、冲洗吸痰管的无菌水、吸 痰管、无菌手套）气管切开器械及急救药品。 保持气道通畅，经常吸痰。 加强人工气道湿化，定时雾化。 妥善固定，防止管道脱出或上下移动。 若咳嗽反射恢复、呼吸道分泌物能有效咳出，全身情况好转，可考虑拔 管。 人工气道患者人工气道患者 的非语言交流的非语言交流 手势 口形 图片 大拇指大便食指有痰 小拇指小便实心拳疼痛空心拳口渴 判断患者所要表达的意图 满足患者各种需求 人工气道的湿化人工气道的湿化 保证充足的液体入量，每日2500ml3000ml。 加热湿化器，湿化器温度控制在3133。 气道内持续滴注湿化液（0.45的盐水）。 气道冲洗：2NaHCO3或NS，以吸痰前抽吸25ml ，于病人吸气时注入气道。给予吸痰或叩背，使冲洗液和 粘稠的痰液混合震动后再吸出。 雾化吸入 病房可采用地面洒水、应用空气加湿等方法使室内相对湿 度达到5070。 气道湿化的标准气道湿化的标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没 有结痂，患者安静，呼吸道通畅； 湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块咯出），吸引 困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。应加强湿化。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引 ，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加 重。减少湿化液滴入。 吸痰注意事项吸痰注意事项 动作要轻、稳、准、快，时间不宜超过15s。 在吸痰前、后适当吸入100纯氧12min。 注意心率、血压和血氧饱和度等参数变化。 观察痰液的性质、颜色和量，判断痰液粘稠度。 注意吸痰顺序，先吸口咽部，（换管）再吸气管内，然后 放松气囊再吸气道深部痰液，以免口咽分泌物在放松气囊 时下行进入气管。 病情危重或分泌物较多时，将吸痰与吸氧交替。 痰液粘稠不易吸出时，给予NS或2 NaHCO3 25ml 冲洗后再吸痰。 痰液粘稠度判断痰液粘稠度判断 度（稀痰）：米汤或泡沫样痰。吸痰后，玻璃接头内壁上 无痰液滞留。提示感染较轻或湿化过度，适当减少滴入量和 次数同时增加吸痰次数。 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰 液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显 的感染，需加强抗感染措施；白色粘痰有可能与气道湿化不 足有关，需注意加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞 人工气道。 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管 常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易 用水冲净。提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取的抗感 染措施无效需调整治疗方案；极粘稠痰不易吸出，提示气道 过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。 与引流有关的管道与引流有关的管道 脑室引流管 胸腔闭式引流管 腹腔双套/三套管 T管 腹腔/伤口引流管 胃管/鼻胃管/三腔管 造瘘管 尿管 烟卷引流/皮片引流/半管引流 乳房Y型引流管 何谓外科引流？何谓外科引流？ 针对积存于体腔、关节腔、器官或组织间隙 内的液体（血、脓等），开一个分流通道引 出其间隙。 外科引流具有治疗、预防、诊断及观察预后 等效果。 外科引流相关的概念外科引流相关的概念 诊断性引流诊断性腹腔灌洗（DPL）、内镜逆行性 胰胆管造影术（ERCP）等。 治疗性引流 广义包括胃肠减压、留置导尿、有腔器官的造 瘘或吻合、分流、转流、腔内支架等 狭义放置胶片、纱布或胶管等引流物者 一般引流管的护理一般引流管的护理 目的 引流出切口内或手术区渗血、渗液，避免形成继 发感染 引流出伤口内局部脓液和分泌物，防止感染扩散 ，促进炎症早日消退，利于伤口愈合 用于空腔脏器减压，防止腔内容物外溢，并可利 用引流管向腔内注射抗生素，控制腔内感染。 一般引流管的护理一般引流管的护理 妥善固定，防止脱出，在无菌操作下连接好引流袋 保持引流管通畅，勿使受压或扭曲，注意引流管内有无 血块、坏死组织填塞，必要时可用生理盐水轻轻冲洗引 流管 详细记录引流液的性质、颜色和量，如引流液为血性且 流速快或量多，应及时通知医生处理。 需负压引流者，应调整好所需负压压力，维持有效的负 压状态 拔管：一般放置2472h，不可放置过久，以免延迟 伤口愈合和继发感染等。 脑室引流管护理脑室引流管护理 目的 抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态， 主要是枕骨大孔疝。 自引流管注入碘剂可以进行脑室系统的造影，以明确诊 断和定位。 手术中行脑室穿刺引流出侧脑室脑脊液，可以显露手术 部位，便于手术操作。 开颅术后安放引流管，可以引流血性脑脊液，减轻脑膜 刺激症状。 术后早期可以起到控制颅内压的作用，预防脑疝发生。 脑室引流管护理脑室引流管护理 患者取平卧位。对意识不清、躁动不安、有精神症状者应适当约束，防 止患者自行拔管。 引流装置应高出床头1015cm左右，防止颅内压力下降过快或过慢， 以免发生颅内压过低或颅内出血，或小脑幕裂孔疝等严重并发症。 保持引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处用无菌敷料包裹，不能任 意拆卸皮管或在引流管上任意 穿刺，以免造成脑脊液的渗漏。 保持创口及穿刺点敷料的干燥。 无菌引流瓶每日更换，并记录引流液的色、 质、量。引流装置一般每周更换。 经常巡视，观察引流管是否通畅，如发现 堵塞，应及时查找原因及时处理。 脑脊液每周培养1次。 胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 目的 排除胸腔积液及液体，促进胸膜闭合，预防 胸内感染 重建负压，促使肺复张 平衡压力，预防纵隔移位及肺受压缩。 胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 病情允许，患者应取半卧位，以利于体位引流和呼吸。 全套无菌密闭水封瓶装置，水封瓶内应加生理盐水。 水封瓶应低于胸腔60cm，以利引流。 管道