健康评估第三章身体评估第一节

第三章 身体评估 身体状况评估的内容 u概述 u一般状态评估 u皮肤评估 u淋巴结评估 u头部评估 u颈部评估 u胸部评估 u腹部评估 u脊柱和四肢评估 u神经系统评估 第一节 概述 一、身体评估的目的、意义 二、身体评估的注意事项 三、身体评估的基本方法 身体评估：是指护士应用自己的感觉器官 （眼、耳、鼻、手）或借助于 简单的检查工具（体温表、血 压计、听诊器、叩诊锤等）来 评估患者身体状况的一种基本 方法。 一、身体评估的目的、意义 1.身体评估可进一步验证健康史采集中 所获得的有临床意义的主观资料。 2.身体评估可发现患者存在的体征，为 确认护理诊断提供客观依据。 3.对护理诊断效果评价时，借助于身体 评估的工具，可以得到量化数据，从 而对护理措施是否有效做出比较客观 的判定。 二、身体评估的注意事项 1.护士要关心体贴患者，态度和蔼、细心、耐心、衣着 整洁、举止端庄，具有高度的责任感、同情心和良好 的医德风尚。 2.评估前向患者说明自己的身份、评估的目的和要求， 以取得患者的配合。 3.评估时环境要安静，室温要适宜，光线要充足，被评 估的部位暴露要充分。 4.评估时要严肃认真、方法正规，操作有序。护士站在 患者右侧，按一般状态、皮肤、淋巴结、头部、颈部 、胸部、腹部、脊柱、四肢和神经反射的顺序评估， 如遇病情危重，应边做重点的身体评估，边实施抢救 ，等待病情好转后，再补充完善评估的内容。 5.根据病情变化，随时修改评估结果，调整护理诊断与 护理措施。 评估基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 视诊 1、内容 （1）全身视诊：发育、体型、营 养状况、面容、表情、意识 状态、体位、步态等。 （2）局部视诊：皮肤有无皮疹、 扁桃体有无肿大等。 2、注意事项 （1）视诊部位应充分暴露。 （2）在自然光线下观察 （3）用侧面的光线观察搏动、蠕 动和肿块轮廓更清楚。 （4）要有丰富的医学知识和临床 经验。 触诊 触诊最常用于腹部评估。 1.浅部触诊法 2.深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 注意事项 1.浅部触诊法： 用于体表表浅 病变、脉搏、心 尖搏动、胸膜摩 擦感、腹部压痛 、皮下包块等。 2.2.深部触诊深部触诊 深部滑行触诊法 用于腹腔深部包 块和胃肠病变的评 估。 双手触诊法 用于肝、脾、肾 及腹部肿块的触诊 。 2.2.深部触诊深部触诊 深压触诊法 探测腹部深在病变、压 痛点、反跳痛。如阑尾压 痛点、胆囊压痛点。 冲击触诊法 以四个手指并拢，取70- 90角置于腹壁上相应部 位，作数次急速而有力冲 击动作。腹腔脏器在指端 浮沉感。用于大量腹水肝 、脾触及困难时。 冲击触诊法 触诊注意事项 1.护士要讲明触诊目的和配合要求。指甲要剪 短，手要温暖，动作要轻柔。 2.用手指指尖和掌指关节的掌面最为敏感，触 诊时多用这两个部位。对于温度的分辨则以手 背较为敏感。 3.触诊腹部应取仰卧，下肢屈曲，双臂置于体 侧，腹肌放松，并叮嘱患者排空大、小便，以 免将粪块、充盈的膀胱误诊为肿块。 4.触诊应由浅到深，由轻到重，由健侧移向患 侧。 叩诊 叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法 叩诊音 清音 鼓音 过清音 浊音 实音 注意事项 叩诊 用于胸腹部检查： 肺、脾、肝脏边界， 心界的大小，腹水情 况，子宫、膀胱有无 胀大等情况。 1、直接叩诊法 适用 于胸腹部面积较广泛 的病变：胸膜粘连、 增厚、大量胸腹水。 方法 视诊触诊听诊嗅诊 2、间接叩诊法 以左手中指第二 指节紧贴于叩诊部 位，其余手指稍微 抬起，勿与体表接 触；右手指自然弯 曲，以中指指端垂 直叩之，2-3次/秒 ，叩后右手立即抬 起。每次力量均匀 适中。 方法 视诊触诊听诊嗅诊 间接叩诊法 各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音 音响 强度 音调 持续 时间 正常存在部位临床意义 实音最弱 最高 最短心、肝大量胸腔积液 、肺实变 浊音弱高短心、肝被肺覆 盖部分 肺炎、肺不张 、胸膜增厚 清音强低长正常肺部无 过清音 更强 更低 更长正常人不出现阻塞性肺气肿 鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞 广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音 、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出 的任何声音。 狭义听诊：指借助听诊 器，听取体内脏器活动 发出声音是否正常。 1、直接听诊法 2、间接听诊法：主要 用听诊器（放大作用）， 听心、肺、腹、血管等 声音。 方法 视诊触诊叩诊嗅诊 听诊 听诊器的介绍 钟型：听取低调声音。 如胎心音。 膜型：听取高调声音。 主动脉瓣关闭不全 的杂音听诊。 听诊是基本检查法中的重 点和难点，需反复实践。 方法 嗅诊 嗅诊 嗅诊方法 常见气味及意义 痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：糖尿病酮症 肝臭味：肝性脑病 注意事项 思考题 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择） A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊 2深部触诊法包括（多项选