去强直性脊柱炎的诊断与康复课件_1

强直性脊柱炎强直性脊柱炎 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ankylosing spondylitisankylosing spondylitis，ASAS） n n ASAS是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨， 不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊 柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及 肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表 现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生 脊柱畸形。脊柱畸形。 n n 早期主要病变发生在骶髂关节，早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下尤其是下1/31/3。包括关节面包括关节面 模糊、骨质侵蚀、硬化、关模糊、骨质侵蚀、硬化、关 节骨性强直。发生在脊柱的病理改节骨性强直。发生在脊柱的病理改 变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、 椎椎 间韧带骨化等。间韧带骨化等。 20012001年全国年全国ASAS研讨会议诊断方案研讨会议诊断方案 1 1临床表现临床表现: : n n (1)(1)腰和腰和( (或或) ) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适; ; 或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎 。症状持续。症状持续66周周 n n (2)(2)夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵0.5h0.5h n n (3)(3)活动后缓解活动后缓解 n n (4)(4)足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病 n n (5)(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史 n n (6)AS(6)AS家族史或家族史或HLA-B27HLA-B27阳性阳性 n n (7)(7)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)能迅速缓解症状能迅速缓解症状 临床症状临床症状 n n 一、骨骼系统症状：一、骨骼系统症状：ASAS可侵犯滑膜性关节可侵犯滑膜性关节 、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨 的附着部，从而引起相应部位的临床症状的附着部，从而引起相应部位的临床症状 。 n n 二、非骨骼系统症状：二、非骨骼系统症状：ASAS作为一种全身性作为一种全身性 慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关 节和肌腱节和肌腱/ /韧带附着点外，还可累及其他器韧带附着点外，还可累及其他器 官。官。 骨骼系统症状（一）骨骼系统症状（一） n n 骶髂关节骶髂关节 n n 最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸 椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大 腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转 至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压 骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时 只有骶髂关节炎的只有骶髂关节炎的X X线征而无症状和体征。线征而无症状和体征。 骨骼系统症状（二）骨骼系统症状（二） n n 腰椎腰椎 n n 下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关 节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后 集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯 和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁 肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。 骨骼系统症状（四）骨骼系统症状（四） n n 颈椎颈椎 n n 早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来 。可发生颈。可发生颈- -胸后凸畸形，头部固定于前屈胸后凸畸形，头部固定于前屈 位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈 椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛 可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后 肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐 向下波及胸椎和腰椎，称向下波及胸椎和腰椎，称BechterewBechterew病。病。 骨骼系统症状（五）骨骼系统症状（五） n n 周围关节周围关节 n n 周围关节受累率为肩和髋周围关节受累率为肩和髋40%40%、膝、膝15 %15 %、 踝踝10 %10 %、腕和足各、腕和足各5 %5 %，极少累及手。肩，极少累及手。肩 和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜 炎期，即活动受限，随着病变进展，出现炎期，即活动受限，随着病变进展，出现 软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强 直。直。 非骨骼系统症状（一）非骨骼系统症状（一） n n 心脏病变心脏病变 n n 脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者， 心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全 、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿- - 斯综合征。斯综合征。 非骨骼系统症状（二）非骨骼系统症状（二） n n 眼部病变眼部病变 n n 结膜炎和虹膜炎的结膜炎和虹膜炎的 发病率可达发病率可达25%25%， 眼部侵犯在周围关眼部侵犯在周围关 节病变者较常见。节病变者较常见。 病程越长，发生虹病程越长，发生虹 膜炎的机会越多。膜炎的机会越多。 物理检查（一）物理检查（一） n n SchoberSchober s tests test n n 如图：如图： n n 从髂后上脊连线的中点向上、从髂后上脊连线的中点向上、 向下分别作一标记，令患者双向下分别作一标记，令患者双 腿站直弯腰，如上下两标记之腿站直弯腰，如上下两标记之 间的间距增加少于间的间距增加少于4 4cmcm, ,即为即为 (+).(+). 10cm 5c m 物理检查物理检查( (二二) ) 胸廓活动度检查：胸廓活动度检查： 在第在第4 4肋间隙测量，肋间隙测量， 深呼、吸之胸围差深呼、吸之胸围差 5cm5cm， 为阳性。为阳性。 物理检查物理检查( (三三) ) Patricks test (4字试验) 该试验方法是将 一条腿折曲、外 展并外旋，如果 受检者出现疼痛 ，可诊断 Patricks test阳性 . An illustration of Patricks test 影像学检查影像学检查 n n 影像学检查是诊断及随访影像学检查是诊断及随访ASAS必不可少的必不可少的 方法。方法。X X线平片、线平片、CTCT、MRIMRI及超声各有其优及超声各有其优 缺点。根据文献报道，目前用于早期缺点。根据文献报道，目前用于早期ASAS诊诊 断的影像学检查手段主要是断的影像学检查手段主要是MRIMRI。 影像学检查（一）影像学检查（一） X X线检查：线检查： 骨盆正位片骨盆正位片 颈椎正侧位颈椎正侧位 全脊柱正侧位片全脊柱正侧位片 骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线征分级：线征分级： n n 0 0级级 正常。正常。 n n 级级 可疑骶髂关节炎可疑骶髂关节炎 。 n n 级级 骶髂关节边缘模骶髂关节边缘模 糊，略有硬化和微小侵糊，略有硬化和微小侵 蚀病变，关节间隙轻度蚀病变，关节间隙轻度 变窄。变窄。 n n 级级 骶髂关节两侧硬骶髂关节两侧硬 化，关节边缘模糊不清化，关节边缘模糊不清 ，有侵蚀病变伴关节间，有侵蚀病变伴关节间 隙消失。隙消失。 n n 级级 关节完全融合，关节完全融合， 呈强直状态，伴有或无呈强直状态，伴有或无 残存的硬化。残存的硬化。 I 级为可疑变化； II II 级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化， 关节间隙无改变。关节间隙无改变。 III III 级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴 以下一项以下一项( (或多项或多项) )变化变化: : 侵蚀、硬化、关节间隙增宽侵蚀、硬化、关节间隙增宽 、狭窄或部分强直。、狭窄或部分强直。 IV IV 级为严重异常，完全性关节强直。级为严重异常，完全性关节强直。 正常的脊柱序列正常的脊柱序列 AS脊柱序列的变化 nAS的主要症状是疼 痛、活动困难或僵硬 ，因而影响脊柱的序 列。还可出现脊柱的 非功能性椎体旋转。 颈椎正位/侧位片 在病变早期，当颈椎局部疼痛时，可引 起局部肌肉痉挛。这时，由于肌肉的收缩 ，可以导致颈椎单个椎体的轻微旋转，在 正位平片上可以显示两个椎体和棘突的反 向偏移，在侧位片上可出现颈椎两侧关节 突间隙的分离重叠，也可证实椎体的旋转 。这是正常颈椎活动不可能出现的。 全身全身 MRI MRI 全身（包括整个中轴骨、肩关节和骨盆）全身（包括整个中轴骨、肩关节和骨盆） MRIMRI检查可以有效评估早期检查可以有效评估早期ASAS患者（可疑或患者（可疑或 确诊）炎症病变的发生部位、分布。确诊）炎症病变的发生部位、分布。 根据根据Baraliakos Baraliakos 等研究，与颈、腰椎相比等研究，与颈、腰椎相比 较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用 STIR STIR 序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的 Modic Modic type I type I 改变分别为改变分别为 26%, 74%, 24% 26%, 74%, 24% 。其。其 中中 T7T7 T8 T8 最常受累。最常受累。 男性，28岁， 后背部痛7个 月，怀疑早期 AS。冠状位 MR见骶髂关 节受侵，松质 骨水肿。矢状 位见胸椎椎体 前缘骨质侵润 。 AS与其他骶髂关节疾病鉴别 n1. 类风湿性关节炎：好发于40-60岁女性，常为多 关节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受 累，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节 及脊柱，骨质疏松改变比AS明显。 n2. 骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主 ，软骨下硬化不明显，身体其他部位可发现结核 病灶。 n3. 致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与 正常骨质分界明显，很少形成骨性强直。 治疗原则 n n 迅速控制症状迅速控制症状 n n 合理使用激素合理使用激素 n n 及早使用缓作用药及早使用缓作用药 n n 联合用药：以若干年计，不宜太短联合用药：以若干年计，不宜太短 n n 定期放射学随访定期放射学随访 一般治疗 n n 必要的心理干预，树立对本病治疗的正确必要的心理干预，树立对本病治疗的正确 态度，既不悲观，也不盲目乐观。态度，既不悲观，也不盲目乐观。 n n 体育锻炼：体育锻炼：指导患者进行积极、正确的体指导患者进行积极、正确的体 育锻炼。（育锻炼。（如太极拳、柔软体操、瑜珈、如太极拳、柔软体操、瑜珈、 游泳、慢跑等）游泳、慢跑等） 1 1、维持胸廓活动度、维持胸廓活动度 2 2、保持脊柱灵活性、保持脊柱灵活性 3 3、肢体活动、肢体活动 康复治疗康复治疗 n n 强直性脊柱炎正确的康复锻炼可以保持未受累的脊椎和关强直性脊柱炎正确的康复锻炼可以保持未受累的脊椎和关 节的活动功能，维持正确的生理姿势，防止脊柱、关节畸节的活动功能，维持正确的生理姿势，防止脊柱、关节畸 形的发生，是受损关节功能恢复的主要方法。形的发生，是受损关节功能恢复的主要方法。 n n 1 1、加大脊柱及四肢关节的活动度和灵活性，预防或延缓、加大脊柱及四肢关节的活动度和灵活性，预防或延缓 畸形的发生；畸形的发生； n n 2 2、增强腰背肌、肩带肌等肌肉的力量，发挥肌肉关节的、增强腰背肌、肩带肌等肌肉的力量，发挥肌肉关节的 代偿功能，改善受累关节的活动，缓解病情代偿功能，改善受累关节的活动，缓解病情; ;防止或减轻肢防止或减轻肢 体因废用导致肌肉萎缩体因废用导致肌肉萎缩, ,维持骨密度和强度维持骨密度和强度, ,防止骨质疏松防止骨质疏松 。 n n 3 3、充分发挥膈肌和肋间肌对胸廓呼吸功能的代偿作用，、充分发挥膈肌和肋间肌对胸廓呼吸功能的代偿作用， 同时加强训练胸式呼吸可防止和改善肋椎关节的活动功能同时加强训练胸式呼吸可防止和改善肋椎关节的活动功能 n n 1 1、仰卧抱膝法、仰卧抱膝法 动作要领：患者仰卧于床上动作要领：患者仰卧于床上 ，患肢屈髋、屈膝、双手叉指合掌抱住胫，患肢屈髋、屈膝、双手叉指合掌抱住胫 骨近端前方，把患肢向胸前用力拉近，持骨近端前方，把患肢向胸前用力拉近，持 续续1 1分钟，重复上述动做，双腿交替进行，分钟，重复上述动做，双腿交替进行， 每次运动每次运动3-53-5个，每天个，每天3 35 5次，次数逐渐增次，次数逐渐增 加，屈髋力量及幅度逐渐大加。加，屈髋力量及幅度逐渐大加。 n n 2 2、扶物下蹲法、扶物下蹲法 动作要领：双手前伸，扶住动作要领：双手前伸，扶住 固定物，身体直立，身体与固定物半臂距固定物，身体直立，身体与固定物半臂距 离，双足分开与肩等宽，或尽量分开双足离，双足分开与肩等宽，或尽量分开双足 ，慢慢下蹲，蹲下，慢慢下蹲，蹲下3-53-5分钟后再站起。每次分钟后再站起。每次1 1 -3-3个，每日个，每日5 5次。次。 n n 3 3、蹬空屈伸法、蹬空屈伸法 动作要领：患者仰卧于床上动作要领：患者仰卧于床上 ，双手置于体侧，或扶于床边，躯体与上，双手置于体侧，或扶于床边，躯体与上 肢不动，双下肢交替屈髋屈膝，小腿悬于肢不动，双下肢交替屈髋屈膝，小腿悬于 空中，像蹬自行车行驶一样的运动空中，像蹬自行车行驶一样的运动3 35 5分钟分钟 ，次数逐渐增加。，次数逐渐增加。 n n 5 5、4 4字下压法字下压法 动作要领：患者仰卧于床上动作要领：患者仰卧于床上 或坐于床上，左患肢伸直，右患肢屈膝、或坐于床上，左患肢伸直，右患肢屈膝、 屈髋、外展，足部搭于左腿膝盖上端或下屈髋、外展，足部搭于左腿膝盖上端或下 端，用右手下压右膝关节。每次要求缓慢端，用右手下压右膝关节。每次要求缓慢 下压，每个持续下压，每个持续1 1分钟，反复上述动做，双分钟，反复上述动做，双 腿交替进行，每次运动腿交替进行，每次运动3-53-5个，每日个，每日3 35 5次次 。次数逐渐增加，力量及幅度逐渐大加，。次数逐渐增加，力量及幅度逐渐大加， 禁忌快速下压及用力大，以免拉伤软组织禁忌快速下压及用力大，以免拉伤软组织 。 n n 1. 1.人们对人们对ASAS的了解有助于早期诊断和治疗，降低致残率；的了解有助于早期诊断和治疗，降低致残率； 2. 2.使患者了解病程和预后，认识治疗的意义和长期性；使患者了解病程和预后，认识治疗的意义和长期性； n n 3. 3.使患者认识正确的行为和医疗体育的重要性。站立时尽使患者认识正确的行为和医疗体育的重要性。站立时尽 可能保持挺胸、收腹和两眼平视的姿势，可进行四点贴墙可能保持挺胸、收腹和两眼平视的姿势，可进行四点贴墙 站立练习（足跟、臀部、肩部、枕部）四点靠墙，坐位应站立练习（足跟、臀部、肩部、枕部）四点靠墙，坐位应 保持胸部直立位。睡硬板床，俯卧时应将双脚悬置床外，保持胸部直立位。睡硬板床，俯卧时应将双脚悬置床外， 避免引起或加重足下垂，侧卧时务必避免颈、腰椎前屈体避免引起或加重足下垂，侧卧时务必避免颈、腰椎前屈体 位，枕头要低或不用枕头。即使脊柱发生强直，也应尽可位，枕头要低或不用枕头。即使脊柱发生强直，也应尽可 能保持最佳功能位置。减少或停止引起持续性疼痛的体力能保持最佳功能位置。减少或停止引起持续性疼痛的体力 活动；活动； n n 4 4定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊 柱弯曲的一个好方法。柱弯曲的一个好方法。 n n 1 1 维持胸廓活动度的运动深呼吸练习能最大限度地扩张胸维持胸廓活动度的运动深呼吸练习能最大限度地扩张胸 廓，促进膈肌运动，亦可进行腹式呼吸练习和扩胸运动。廓，促进膈肌运动，亦可进行腹式呼吸练习和扩胸运动。 n n 2 2 保持脊柱和肢体灵活性的运动颈、腰椎各个方向的屈伸保持脊柱和肢体灵活性的运动颈、腰椎各个方向的屈伸 、侧屈和旋转练习应缓慢、柔和，髋关节的活动可部分代、侧屈和旋转练习应缓慢、柔和，髋关节的活动可部分代 偿腰椎功能，也应着重加强。偿腰椎功能，也应着重加强。 n n 3 3 背伸肌训练利用徒手和器械均可进行背肌练习。背伸肌训练利用徒手和器械均可进行背肌练习。 n n 4 4 全身耐力运动游泳、步行、骑车可增强心肺功全身耐力运动游泳、步行、骑车可增强心肺功 能和全身肌力，防止或减轻脊柱和髋关节畸形，能和全身肌力，防止或减轻脊柱和髋关节畸形， 值得采用。有条件可进行水中运动值得采用。有条件可进行水中运动 ，具有一定温，具有一定温 度的水疗使疼痛和肌痉挛减轻，增加关节活动范度的水疗使疼痛和肌痉挛减轻，增加关节活动范 围，水中运动可增加肌腱和韧带的柔韧性，水疗围，水中运动可增加肌腱和韧带的柔韧性，水疗 时配合牵伸练习能改善脊柱屈曲畸形，另外对姿时配合牵伸练习能改善脊柱屈曲畸形，另外对姿 势异常、关节囊纤维化、钙化和增加肺活量均有势异常、关节囊纤维化、钙化和增加肺活量均有 良好作用。良好作用。 n n 5 5 被动性运动推拿、按摩具有增进血液循环被动性运动推拿、按摩具有增进血液循环 、缓解肌痉挛、减轻疼痛、改善关节功能、缓解肌痉挛、减轻疼痛、改善关节功能 的作用。应用关节牵伸及松动技术时应根的作用。应用关节牵伸及松动技术时应根 据关节活动范围和疼痛的不同，选择适当据关节活动范围和疼痛的不同，选择适当 的手法。对于髋及脊柱畸形严重，手术矫的手法。对于髋及脊柱畸形严重，手术矫 正前后进行关节被动活动时切忌暴力，以正前后进行关节被动活动时切忌暴力，以 免引起神经、血管的牵拉伤。脊柱畸形采免引起神经、血管的牵拉伤。脊柱畸形采 用姿势治疗无效而脊柱关节突间关节及各用姿势治疗无效而脊柱关节突间关节及各 韧带尚未骨化时，可以试行牵引治疗。韧带尚未骨化时，可以试行牵引治疗。 n n 6 6 医疗体操是运动疗法中最多采用的方法，医疗体操是运动疗法中最多采用的方法， 可将上述运动疗法编排成新颖、兴趣的活可将上述运动疗法编排成新颖、兴趣的活 动方式，重点在于脊柱及髋关节的活动、动方式，重点在于脊柱及髋关节的活动、 呼吸训练和腰背肌训练，便于患者记忆和呼吸训练和腰背肌训练，便于患者记忆和 坚持，可在医疗机构或家中进行