老年病学会会议幻灯三终稿脑小血管病课件

医院 主任 目录 近年国际会议热点议题引出脑小血管病（SVD） 深入解读SVD （定义、临床表现、影像学、流行病学和预后） 深入解读SVD与认知功能损害/抑郁的联系 认知损害治疗策略以及前景药物尼莫地平对SVD的治疗价值 SVD是近年国际会议的热点议题 世界卒中会议世界卒中会议 国际卒中会议国际卒中会议 欧洲卒中大会欧洲卒中大会 脑小血管病 专题讨论会 SVD：脑小血管病 朝鲜汉城 WEDNESDAY, OCTOBER 13, 2010 17:00 18:30 Satellite Symposium - Otsuka: Small and Large Vessel Diseases - Diagnosis and Treatment 巴西巴西利亚 亦将小血管病议题提上日程 OCTOBER 10-13, 2010 国际会议热点议题：SVD /stroke/scientific/Pages/Topics.aspx TIA and minor Stroke 2010年第七届世界卒中大会 2012年第八届世界卒中大会 世界卒中大会（WSC） 美国德克萨斯州圣安东尼奥 Genetic Targets for Small Vessel Disease and Vascular Cognitive Impairment 加利福尼亚洛杉矶 Warrfarin, Small Vessel Disease and Outcome after Intracerebral Hemorrhage Cerebral Small Vessel Disease:Involvement of T cell subsets and Endothelial Progenitor Cells International Stroke Conference 2010 International Stroke Conference 2011 国际卒中会议（ISC） date: May 24-27, 2011 Location: Hamburg, Germany Lacunar stroke and cerebral small vessel disease date: May 22-25, 2012 Location: Lisbon, Portugal Description: Email: Website: www.eurostroke.eu TIA and minor Stroke Small vessel stroke and white matter disease Title: ESC 2011 European Stroke Conference Title: ESC 2012 European Stroke Conference 欧洲卒中大会（ESC） 以“cerebral small vessel disease”为检索词在MEDLINE中检索 近10年的文章1331篇 近5年的文章共788篇 SVD：国际研究热点 方兴未艾 国内：小荷才露尖尖角 以“脑小血管病”为检索词在中国知网中检索 近10年的文章64篇 近5年的文章共62篇 国内近5年对脑小血管病关注增加 什么是SVD？ 走 进 脑 小 血 管 病 SVDSVD已成为国际卒中界重点议题已成为国际卒中界重点议题 国内近国内近5 5年逐渐关注年逐渐关注 SVD的临床表现和影像学？ SVD的流行病学？ SVD的预后？ 什么是脑小血管病（SVD） 中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164. Schmidtke K.Hull M Cerebral small vessel disease:how does it progress? J Neurol sci。2005.229-230:13-20 脑小血管病，顾名思义是指脑 内小血管病变导致的疾病，包 括小动脉，微动脉，毛细血管 和小静脉疾病，是从神经解剖 角度进行定义的，因此脑小血 管病又称作脑微小血管疾病 目前广泛认为的脑小血管病实际是 指脑小动脉及微动脉血管病 SVD受累的血管直径目前仍有争议 脑小血管病累及的是直径为30300m脑内皮质穿髓小动脉，这 些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜 国内研究 认为脑小血管病有两种类型：第一种是直径为200800m的 穿通动脉，在其起源或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞 ，影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松 第二种是直径为40一200m，弥漫性小穿通动脉病变，影像学 表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松 国际研究 中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164. 脑小血管病指累及直径脑小血管病指累及直径3030800 m800 m范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉 病变微小动脉的直径主要分布在病变微小动脉的直径主要分布在100100400 m400 m之间，其供血区域在脑深部白之间，其供血区域在脑深部白 质及脑干质及脑干 临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障 碍碍 影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一 组脑小血管本身病变性疾病组脑小血管本身病变性疾病 SVD目前的概念 中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164. 脑小血管病的基本病理特征 动脉粥样硬化 血管淀粉样变 Lancet Neurol 2010; 9: 689701 危险因素遗传因素 小血管病 平滑肌细胞丢失，管 腔狭窄，血管壁变厚 血管壁破坏，微动 脉瘤，淀粉样沉积 脑血流减少，自 我调节功能丧失 慢性、弥漫性、 亚临床性脑缺血 少突神经胶质 细胞凋亡 血脑屏障破坏 炎症 急性、严重、 局灶性缺血 血管破裂 不完全梗死（脱髓鞘 ，少突神经胶质细胞 丢失，轴突损害） 白质或灰质局灶完 全坏死或广泛坏死 微出血 肉眼可见出血，伴 广泛脑实质破坏 T2加权MRI显示弥 漫高强度信号（脑 白质病变或脑白质 疏松） T1或FLAIR MRI显 示深部灰质或白质 结构腔隙改变（腔 隙性梗死） 梯度回波MRI显示 微小低信号（微 出血） 大血肿 脑小血管病导致脑损伤的机理 SVD的临床表现 VCI及VaD SVD导致的认知功 能损害及痴呆是 VCI和VaD的重要 亚型 无症状脑血管病 无症状腔隙性脑梗死 脑微出血 白质疏松 各类腔隙综合征 经典腔隙综合征 (单纯轻偏瘫、单纯感觉 障碍、构音障碍-手笨 拙综合征等) 非典型腔隙综合征 中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164. VCI:血管性认知功能损害 VaD：血管性痴呆 SVD的影像学表现 (A) (A) 多微出血多微出血 ( (小灶低信号小灶低信号) :GE MRI ) :GE MRI 所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质中中 (B) (B) 脑白质病变或高信号脑白质病变或高信号 (MRI (MRI 所示，所示，FLAIR FLAIR 成像成像) ) (C) (C) 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死(T1(T1加权加权MRIMRI所示，右丘脑所示，右丘脑) ) Lancet Neurol 2010; 9: 689701 GE MRI =GE MRI =gradient-echo MRI sequence梯度回波MRI序列 FLAIR=fluid-attenuated inversion recoveryFLAIR=fluid-attenuated inversion recovery液体抑制反转恢复序列液体抑制反转恢复序列 B B 澄清概念澄清概念 与SVD紧密相关的几个概念 有时用有时用silent infarctsilent infarct，是指，是指 无明确的卒中病史，无明确无明确的卒中病史，无明确 的神经系统定位体征，由影的神经系统定位体征，由影 像学检查或尸检发现的脑梗像学检查或尸检发现的脑梗 死或卒中死或卒中 silent strokesilent stroke 无卒中病史患者存在的梗死 病灶 卒中患者中存在的与其症状 和体征无关的梗死病灶 腔隙性梗死腔隙性梗死 （Lacunar infarctionLacunar infarction） 发生于脑深穿通动脉或其他发生于脑深穿通动脉或其他 微小动脉的缺血性微梗死，微小动脉的缺血性微梗死， 直径在直径在0.2-20mm0.2-20mm，多在，多在3-3- 4mm4mm 主要分布于壳核、尾状核、主要分布于壳核、尾状核、 桥脑、内囊和脑回的白质桥脑、内囊和脑回的白质 腔梗强调病灶大小，不考虑腔梗强调病灶大小，不考虑 临床表现临床表现( (经典或不经典的腔经典或不经典的腔 隙综合征隙综合征) ) 病理学研究表明腔梗中微动病理学研究表明腔梗中微动 脉粥样硬化和小穿通动脉脂脉粥样硬化和小穿通动脉脂 质玻璃样变和纤维素样坏死质玻璃样变和纤维素样坏死 具有脑小血管病病理特征具有脑小血管病病理特征 Stroke. 2007;38;2979-2984. 中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164. Silent strokeSilent stroke：三种译：三种译 法尚有争议：静止性卒法尚有争议：静止性卒 中、无症状性卒中、亚中、无症状性卒中、亚 临床卒中临床卒中 小血管病轻卒中小血管病轻卒中 轻卒中轻卒中silent strokesilent stroke 腔隙性梗死小血管病 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 检查欠缺 部分腔梗是穿支动脉疾病，以（小/ 微血管病变）为主，也有动脉粥样 硬化或心源性 CISS历时3年，最终版本 中国缺血性卒中分型（病因） CISS：Chinese Ischemic Stroke Subclassfication，中国缺血性卒中亚型 我国是脑小血管病大国 中国现有卒中患者约750750 万 无症状卒中患者约有37503750 万 Das RR, et al. Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham Offspring Study. Stroke. 2008(In press). Stroke. 2011;42 年龄超过45岁的人发生 无症状脑梗死的概率是1/10 1/10 脑小血管病的流行病学 Arch Nrurol 1998;55:1217-1225. Neurology 2008;70:1208-1214. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:9-14. 25% 24% 腔隙性梗死 65岁患者 90%无症状 脑微出血 鹿特丹研究 90% 60岁患者,严重程度 随年龄增长而增加 脑白质疏松 世界卒中日宣言 第六届世界卒中联合大会 Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment. Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood and personality 亚临床（静止性）卒中是临床卒中的5 5倍倍， 并且可以影响思维、情绪和人格。 因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害 第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10 中国卒中杂志. 2006;1(11):757. 5倍 卒中silent stroke 有明显症状的卒中患者占16.2%(42/259) 静止性卒中患者83.8%(217/259) 发生率 40% 60% 100% 20% 80% 0% Stroke. 2002;33:21-25. 鹿特丹扫描研究统计,静止性卒中是卒中的5倍 人群：1077例，60-90岁 方法：磁共振成像 16.2% 83.8% 0 30% 40% 20% 10% 发生比例 silent stroke 卒中 静止性卒中随年龄增长发生率增高 Stroke. 2002;33:21-25. 60-64 65-6970-7475-7980-8485-90 年龄（岁) 6项老年人群研究均显示： 静止性卒中发病率随年龄增长而增加 发 病 率 （ % ） 年龄(岁) Lancet Neurol 2007; 6: 61119 脑小血管病预后：4年累计死亡率较高 小血管病小血管病 vs. vs. 大血管病大血管病 P11处的患者卒中相关死亡率是无处的患者卒中相关死亡率是无CMBCMB者的者的6 6倍倍 脑微出血显著增高老年人死亡率 (HR, 5.97; 95% CI, 1.60 22.26; P0.01). 人群：435例 方法：磁共振成像 CMB：脑微出血 Stroke. 2011;42:638-644. 随访（年） 无CMB 1 CMB 累计生存率 1.0 0.7 0.6 0.5 0.4 0.9 0.8 0 2 4 6 8 10 脑微出血患者卒中复发风险增高 2 2年随访显示：大叶性肺炎型或混合型微出血患者的卒中复发风险显年随访显示：大叶性肺炎型或混合型微出血患者的卒中复发风险显 著高于无脑微出血患者（著高于无脑微出血患者（P=0.018P=0.018） N N487487例例 HRHR 2.4（ 95% CI 1.2-5 ） 混合型：合并大叶性肺炎和深部微出血患者 Stroke. 2010;41:2005-2009. 卒中复发 静止性卒中增加卒中风险 Stroke. 2004;35:742-746. 卒中 HRHR 10.48（ 95% CI 3.63-30.21 ） HRHR 1.9（ 95% CI 1.2-2.8 ） 研究显示： 2-4年后， Silent stroke即可使卒中风险增加210倍 小结 13 SVD与血管 性认知损害 、血管性痴 呆、抑郁有 何关联？ 2 SVD概念与腔梗、 脑白质疏松、脑微 出血、silent stroke关系紧密 SVD SVD发病率高，发病率高， silent strokesilent stroke等等 发病率高于症状发病率高于症状 性卒中性卒中 SVD SVD预后较差，预后较差， 增加患者死亡风增加患者死亡风 险、卒中风险、险、卒中风险、 痴呆风险痴呆风险 SVD常见于VCI及痴呆患者中 ADAD患者中患者中30%30%有有SVDSVD 老年期抑郁者中老年期抑郁者中1/31/3为为VdepVdep，是重要原因，是重要原因 VCIVCI人群中人群中90%90%有有SVDSVD，VaDVaD人群中人群中60%60%有有SVDSVD 60% % VaD患者 90% % VCI患者 AD患者 30%33% % 老年抑郁患者 痴呆患者常见血管/小血管病变 临床诊断中，VaD与AD仅有20-30%的重叠 病理学诊断中，既有脑血管病变又有AD 病变的比例明显更高 VaD中有50%是皮层下血管性痴呆患者 Binswanger 型 VaD涉及皮层区域、白质 皆因小血管病变 J Clin Neurol 2(1):1-11, 2006 SVD：subcortical vascular dementia VCI/VaD A. Clinical diagnosis Mixed dementia? Alzheimer type VaD -50%SVD Mixed pathologies AD B. Pathological outcomes 纵向社区调查表明血管性痴呆50%50%归因于小血管病 The Honolulu Asia Aging StudyJ.Neurology,1999,53:337-343. 小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因 小血管病 大血管病 混合型病变 其他 欧洲著名LADIS研究：脑小血管病 容易导致痴呆和认知损害 入组入组639639例患者，平均年龄例患者，平均年龄74.174.1岁，岁，55%55%女性，平均教育水平女性，平均教育水平9.69.6年年 随访三年后，随访三年后，588588例患者认知状态资料结果：例患者认知状态资料结果：9090例患者发展为痴呆，例患者发展为痴呆，147147例例CINDCIND 该研究提示，该研究提示，silent strokesilent stroke最容易导致认知损害和步态障碍最容易导致认知损害和步态障碍 Neurology 2010;75:160167 患 者 例 数 痴呆 FTD：额颞叶痴呆 CIND：血管性非痴呆认知损害 大血管病小血管病 认知功能轻度损害（例如执行功能 ，注意力，定向力受损） 临床明显的认知功能恶化， 但未达到痴呆的严重程度（ 相当于血管性皮质下轻度认 知功能损害） 痴呆（皮质下血管性痴呆） 情绪抑郁症状抑郁症 日常功能可独立完成，某些日常功 能可能有些小困难 功能受损，日常功能显著受 损 完全丧失独立生活能力 脑小血管病进程与认知损害/抑郁的关系 Lancet Neurol 2010; 9: 689701 早期晚期中期 脑小血管病变与认知功能损害关系密切 日本社区研究：日本社区研究：n n667667例，例，MRIMRI检测检测 Intern Med.2011;50(9):999-1007. Epub 2011 May 1. 平 均 M M S E 评 分 腔梗 P27） 脑微出血与认知功能损害相关 存在认知功能损害的患者脑微出血发生率 明显高于无认知功能损害患者 （P75%的老年人中，显微镜 下梗塞、小血管病、白质病变是常见的脑血管病 神经血管单元功能障碍和脑血流量机制调节是VCI进程（从轻度认知功能 损害到痴呆）中的重要因素 强调VCI和AD患者神经血管单元深断裂，关注微血管病变与脑血管病、 神经退行性变的相关性，关注VCI和 AD与脑微血管结构改变的相关性 2011年7月21日 AHA/ASA联合在线发表 Stroke. 2011;42 Trials have been conducted with other compounds, Trials have been conducted with other compounds, including cytidinediphosphocholine,412,413 including cytidinediphosphocholine,412,413 nimodipine, piracetam, huperzine A, and vinpocetine, nimodipine, piracetam, huperzine A, and vinpocetine, but so far without convincing data, although but so far without convincing data, although nimodipine and huperzine, especially for small-vessel nimodipine and huperzine, especially for small-vessel disease, seem worthy of further study.disease, seem worthy of further study. AHA/ASA联合声明： 尼莫地平值得探究，尤其是对小血管的作用 声明指出，针对胞磷胆碱、吡拉西坦、石杉碱甲和长春西汀等 药物虽有诸多试验，但至今为止尚无有力数据支持，但强调 尼莫地平值得进一步探究，尤其是对小血管病的作用 Stroke. 2011;42 应用尼莫地平之前的血管直径 mm Auer. L.M. Acta Neurotic. 63;297-302 1982 增加血管直径(%) 脑动脉小分支 脑动脉大分支 脑动脉主干或颈内动脉 直径：3-5mm 直径：1-3mm 直径：0.5-1.5mm 最大扩张1.4倍 尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑动脉小分支为著 尼莫地平扩张脑微血管作用更明显 16例患者在接受颅外-颅内旁路手术过程中，通过Zeiss手术显微镜观 察静脉输注尼莫地平1g/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况 Stroke 1983;14;210-213 软脑膜动脉（n132）平均静息直径为：87m（25-305m） 其中，直径小于70m的动脉占57%(75/132) 所有动脉（所有动脉（ 25-30525-305mm） 直径小于直径小于7070mm的动脉的动脉 尼莫地平的主要作用血管：微小动脉尼莫地平的主要作用血管：微小动脉 2005年Stro