炭疽诊断标准和处理原则课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 炭疽诊断标准及处理原则解释 v自治区CDC疾病预防控制与应急 处理办公室 v炭疽诊断标准及处理原则为一项国家标准 。在这项标准中的各种规定，是根据炭疽 的疾病特征以及防治的要求做出的。这里 对制订这些标准条文的考虑做一讲解，以 便于正确理解与执行这些规定。 v1 炭疽的疾病机理 v炭疽的病原体炭疽芽孢杆菌，是一种 生活在土壤中的细菌，然而，人类很少直 接从土壤中获得这种疾病。在大多数情况 下，总是因食草的牲畜首先感染，人类接 触了感染牲畜的肉类，毛皮，或患病牲畜 排出的血液和其他排出物所污染的物品后 ，才获得感染。 v当然，这只是和平时期的情况。在战争中 或恐怖活动中使用炭疽芽孢杆菌作为生物 武器时，人感染的途径就会广泛得多。因 为这些生物武器播散的细菌量往往很大， 而且常常被受害者直接吸入，这样，病程 就要严重得多。 v炭疽芽孢杆菌由患病的动物排出之后，在 外界环境中很快就会形成芽孢。无论是该 菌的繁殖体还是芽孢，进入人的身体之后 都会引起疾病。 v如果食入了污染的肉类，炭疽芽孢杆菌更 容易穿透消化道的黏膜，因而造成肠道， 乃至全身的感染。和平时期直接吸入的感 染较少见，可在生物战争条件下就不是如 此，肺泡上皮更容易被穿透，炭疽芽孢杆 菌可直接入血。 v也应该指出，炭疽的感染也并不是非常容 易。在炭疽污染的地区，食草的牲畜可吞 入炭疽的芽孢而不感染，芽孢直接穿肠而 过，出现在粪便中。相对而言，人类远没 有食草动物敏感，由此估计，皮肤接触炭 疽芽孢杆菌的人中，只有部分实际发生了 皮肤炭疽。 v炭疽的芽孢进入人类体内后，在富于营养 和二氧化碳分压较高的环境中，便出芽重 新成为繁殖体，迅即开始分裂繁殖，同时 形成荚膜。我们已经了解到，炭疽芽孢杆 菌的荚膜是一种多聚谷氨酸的成分，是由 该菌所携带的，较小的一个质粒所决定的 。 v这种荚膜的主要作用是抵抗吞噬。炭疽芽 孢杆菌侵入人类机体，遇到的第一种防御 机制就是吞噬细胞。这种抗吞噬作用直接 引起了两种后果：首先是它不会被吞噬细 胞杀死，这成了它产生下面的病变的先决 条件； v另一方面，它也因此不能借我们的血液细 胞作为载体，很快地播散到全身各处。这 就使皮肤炭疽成为一种病程较长的疾病。 相当一部分病人不会全身化，甚至有些病 人能够等到特异性免疫产生而自愈。 v接着，随着细菌的繁殖，毒素开始产生。 炭疽芽孢杆菌本身并不侵入细胞，但却由 它的毒素杀死细胞，从而造成炭疽特征性 的病变。 v我们也已经了解到，炭疽芽孢杆菌的毒素 是由另一个较大的质粒编码的。炭疽的毒 素由3个部分，也就是3种不同的蛋白质组 成保护性抗原、水肿因子和致死因子 。保护性抗原可以和细胞表面的受体相结 合，并形成一个插入细胞膜的漏斗状的聚 合体。不过，漏斗的孔是被塞住的，因此 ，如果只有保护性抗原，细胞不至于因内 容物漏出而死亡。 v毒素的另外两个部分，不会自行进入细胞 ，因而，如果没有保护性抗原，它们也没 有毒性作用。它们只有与保护性抗原相结 合，通过一种主动转运机制，才能进入细 胞内。水肿因子是一种酶，其引起的最明 显的病变为组织水肿。 v致死因子是最强力的毒素，只要有一分子 的毒素进入细胞，就会100%地造成细胞死 亡。于是，细胞的死亡便形成了组织损害 和溃疡。损伤破溃进入血管，使细菌入血 ，随血流到达全身各处；而破溃出体表或 进入腔道，会使细菌排出体外。 v如果这种损害发生于皮肤，即为皮肤炭疽 ，这种炭疽的病变较为典型，可以作为诊 断的依据；如果发生在肠道，那么溃疡就 会引起严重的疼痛和血便。 v侵及肺脏时，细菌会随痰排出，或在咳嗽 时以飞沫的形式喷出；透过血脑屏障，会 造成脑膜刺激征，而且脑脊液通常呈血性 ；当其侵袭血管时，随着血管内皮细胞的 损害，凝血成分被大量消耗，以至在病人 的濒死阶段，不会凝固的血液从各腔道中 流出，其中含有大量的细菌，会造成严重 的污染，并会引起新的感染。 v随着感染的进展，免疫也会发生。如果在 特异性免疫产生的时候，体内的细菌数量 还不算多，那么病人就能痊愈，在循环血 液中出现抗体。 v炭疽芽孢杆菌的抗原，以其荚膜和保护性 抗原最为特异，产生的量也大，容易从血 液内测出。使用有效的抗生素，可以杀死 或延缓细菌繁殖的速度，以便免疫能把残 余的细菌彻底清除出去。 v这就是炭疽发病的大致机理，标准中的各 种规定，就是根据这种机理制订的。 v2 关于炭疽病人的临床诊断 v临床表现 v在炭疽的临床表现中，体表感染型（皮肤 ）炭疽最为典型，具有诊断价值。炭疽形 成的溃疡有4大特点：黑色，硬痂，疼痛不 显和溃疡周围明显水肿。 v其中尤以水肿为重要特征。这是炭疽芽孢 杆菌的水肿因子所致。经口感染型以腹部 剧烈疼痛和血便为特征，当然，这种症状 不是特异的，例如O157-H7的出血性肠炎 ，也会有这样的表现。 v关于有没有肺炭疽有争论，有人认为，肺 炭疽实际上应为炭疽性胸膜炎。其临床症 状的严重程度与肺部X射线所见不成比例 ，非常严重的病人，肺部常仅能听到散在 的细湿罗音，而X射线也仅显示纵隔影增 宽和胸腔积液。至于其他类型，表现常与 其他疾病雷同 v应当注意，标准中列举的症状只是炭疽的 典型症状，还有多种不典型的和轻型的形 式存在。因而，临床表现只是提示我们注 意炭疽的诊断，而不能决定诊断。正是由 于这种原因，标准的定义中特别指出：炭 疽是指炭疽芽孢杆菌引起的一切感染，并 不必定存在典型的黑色溃疡。 v诊断需要有流行病学依据 v由于上面所说的，炭疽的临床表现可以 与许多其他疾病雷同，因而考虑炭疽诊 断时，需要流行病学证据的支持。标准 中列举的流行病学证据，是根据和平时 期通常发生的情况，也就是说，人类的 炭疽基本上均来源于感染的动物。在生 物战或遭到恐怖分子生物袭击的条件下 ，当然应当加上接触可疑物品的历史。 v在标准的诊断一节中，皮肤炭疽的疑似诊 断和其他类型的炭疽不同，没有要求必须 的流行病学证据。这是基于两个方面的原 因：首先是皮肤炭疽的症状十分典型，并 不易于与其他疾病混淆； v另一方面，皮肤炭疽常由于与污染物品接 触引起，由于炭疽芽孢杆菌不容易死亡的 性质，这物品可能被携带很长的距离，因 而难于追溯到传染源，失去了流行病学证 据。这也是在标准的定义中使用了“感染来 源”这一概念的原因，它包括了传染源和携 带炭疽芽孢杆菌的物质媒介。 v显微镜检查的意义 v在炭疽诊断中，显微镜检查占据了特别 重要的位置。这是因为，炭疽芽孢杆菌 的显微形态相当特异，而且，在芽孢杆 菌中，惟有炭疽芽孢杆菌才会引起具有 上述特征的疾病。 v因此，只要在上述病人的组织中见到革兰 氏阳性的平头大杆菌，就可以作出诊断， 并开始治疗和针对炭疽的处理。因此，在 标准中，将这种诊断规定为临床诊断。 v应当注意的是，在环境标本中，显微镜下 见到上述形态的细菌，其意义与在病人的 组织标本中见到完全不同。 v在人体组织中，本应当是无菌的，只要见 到细菌就意味着感染；而在环境标本中， 完全可能受到土壤的污染，在土壤中，还 存在着许多形态与炭疽芽孢杆菌相似的其 他芽孢杆菌。因而显微镜检查的结果只能 用于炭疽病人的诊断，而不能用于确定环 境的污染。 v3 炭疽的实验室诊断 v炭疽毕竟是一种严重的传染病，这种疾病 的控制需要采取一些强制性的措施，会带 来经济负担，造成经济损失。因此，在标 准中规定，确定诊断需要实验室结果的支 持。这些证据，主要为炭疽芽孢杆菌分离 培养和抗体的检测。 v细菌分离培养 v 在标准的附录A中，对炭疽芽孢杆菌的 分离培养方法做了规定。其中有两点需 要说明。 v首先，除新鲜的组织标本外，标本须先加 热，再接种培养基。这样做的原因是因为 在环境标本中，一般均有杂菌污染，而许 多细菌的生长速度较炭疽芽孢杆菌快，就 会遮盖炭疽芽孢杆菌，妨碍分离。 v加热的目的是杀死不耐热的细菌，增加炭 疽芽孢杆菌的分离机会。标准中规定67 加热15分钟，根据的是较老的教科书，这 种温度不足以杀死许多环境中的细菌，因 此，当前世界上通用的方法是沸水浴20分 钟。这样，在培养基上生长出来的，基本 上全都是芽孢杆菌。 v分离所得的细菌，还需要进一步的鉴定。 标准中规定了两项鉴定方法：噬菌体裂解 试验和青霉素抑菌试验。在制订标准时认 为，这两项试验都是高度特异的。 v可是，后来的实践发现，相当一部分真正 的炭疽芽孢杆菌噬菌体并不裂解。尽管炭 疽芽孢杆菌菌株基本上对青霉素都敏感， 可这是革兰氏阳性杆菌的普遍特征。因而 ，按这样的方案，实际上没有有效的鉴定 。炭疽芽孢杆菌其他的鉴定特征，如不溶 血，无动力，荚膜染色，荚膜肿胀试验和 串珠试验等，都可以采用。不过，随着菌 株的增加，这些特征也会出现问题 v实际上，我们所需要的，并不是要从分类 学的角度取决定一种细菌是不是炭疽芽孢 杆菌，或蜡样芽孢杆菌的炭疽亚种，而是 一种细菌能不能引起炭疽疾病。而对于致 病，必须炭疽芽孢杆菌两个质粒上的致病 基因，缺一不可。因此，利用PCR技术， 扩增两个质粒上的致病决定基因，是最可 靠的鉴定方法。 v在制订标准的时候，PCR技术还不像现在 那样普及，此外，考虑到标准主要用于炭 疽病人的诊断，而出现在病人组织中的炭 疽芽孢杆菌，必定拥有这两个质粒，因此 ，没有把这项鉴定包括在内。然而，在怀 疑受到生物攻击的情况下，即使分离到了 炭疽芽孢杆菌，也必须确定其对人的致病 能力，这种鉴定是必不可少的。 v抗体检测 v如果病人在采取标本之前已使用了抗生 素，或因其他原因无法诊断，需要利用 抗体检测获得追溯诊断。 v前面已经介绍，炭疽感染后，形成的主要 特异性抗体有荚膜抗体和毒素抗体。炭疽 芽孢杆菌的荚膜是多聚D-谷氨酸，不是良 好的抗原，引起免疫的能力较弱，检测的 方法也较为陈旧。因此，标准只规定了检 测针对保护性抗原的抗体。这种抗体的滴 度较高，特异性较好，使用ELISA方法， 结果较可靠。 v由于缺乏资料，同时也由于在牧区的健康 人群中，也存在隐性感染现象，标准没有 规定单份血清的抗体达到多么高的滴度， 能够认定现症感染。因此，只能以双份血 清滴度产生4倍以上升高，作为确诊的标准 。 v由于抗体检测只能做追溯诊断，在怀疑受 到生物攻击时，分离细菌是首位手段，而 抗体检测只能作为参考。 v4 关于炭疽病人处理 v（1）是否需要隔离 v人患了炭疽之后，炭疽芽孢杆菌可以通过 一定的途径排出体外。在皮肤炭疽，溃疡 的边缘渗出物中常可分离到炭疽芽孢杆菌 ；在肠炭疽，细菌大量地随大便排出；虽 然人们认为炭疽性胸膜炎主要为封闭性损 伤，但认为这样严重的炎症不会使肺泡破 溃，显然不够慎重。 v事实上，肺炭疽确有很强的传染能力。特 别是炭疽病人在临终时，腔道里会流出不 凝的血液，其中含有大量细菌，这更是严 重的传染威胁。因此，认为炭疽不发生人 与人之间的传染，这是一种不确切的说法 。 v在和平时期，这种传染确实不多见。这是 因为其他人不太容易接触到炭疽病人排出 的细菌。皮肤炭疽排出的细菌量较少，而 其溃疡又特别明显，人们会注意避免接触 ；肠炭疽的粪便，更是少有人去直接接触 ；而传染力严重的类型，本来发生率就不 高。然而，人与人之间少有直接传染，并 不等于没有危险。病人的排出物同样能造 成顽固的环境污染，而这种污染可以感染 牲畜，反过来又造成人的感染。 v因此，在标准中，仍然规定了炭疽病人必 须隔离。国外曾有一种主张，认为皮肤炭 疽可以门诊治疗，无须隔离。我国的专家 研究后，认为仍然不甚稳妥，还是隔离为 好。这样，炭疽病人的隔离与其他烈性传 染病的隔离，还是有一些区别。炭疽隔离 的目的，主要不是为了阻止人与人之间的 传染，而是为了防止污染面积的扩大。 v炭疽病人的接触者，在其没有发病之前没 有传染力，因此，不需要隔离接触者，接 触病人的医护人员，更不需要区域封锁。 主张就地隔离治疗，也是为了减少污染： 病人走的地方越多，污染的面积就越大， 消毒处理就越困难。 v关于炭疽的病死率 v外界的一些传闻，对炭疽做了一些不确 切的描写，造成了一些误会，病死率是 其中之一。传闻中的病死率，多为断章 取义，往往是指如果没有得到正确治疗 的情况下，炭疽导致死亡的机会。若没 有抗生素，肺炭疽确实100%致命。 v另一方面，炭疽也确实是严重的疾病。到 了疾病的晚期，特别是出现全身出血的征 候时，确实是极难救治。因此，抢救炭疽 病人的关键在于早期发现，早期治疗，任 何延误都可能导致严重后果。 v关于选用抗生素 v青霉素依然为首选，而青霉素的替代用 药近年来有了较多的选择余地。炭疽病 人的治疗用药还是首先应当采用注射用 抗生素。在青霉素过敏的病人，首先考 虑广谱的氨基糖甙类，如丁氨卡那霉素 。氯霉素也有较好的疗效。 v口服抗生素主要用于预防性投药。 v必须重视支持疗法 v造成炭疽病人死亡的直接因素，往往是 机体的病理反应，如休克和弥漫性血管 内凝血等。不纠正这些情况，只使用抗 生素常不能阻止病人的死亡。 v5 关于炭疽的预防 v炭疽诊断标准及处理原则是针对和平 时期发生的炭疽制订的，在那种情况下， 病人通常只散在发生，除了防止环境的污 染进一步引起牲畜和人的发病外，没有规 定其他的预防措施。然而，在受到生物袭 击时，常常会因同一次袭击造成较多的后 续病人，采取相应的预防措施是必要的。 v牲畜间的普遍疫苗接种 v炭疽芽孢杆菌的生物袭击，受害的对象 主要不是人，而是牲畜，造成的经济破 坏，远甚于人员的伤亡。而且，牲畜的 感染还会造成更多的人的感染和环境的 污染，只有阻止牲畜发病，才能保障人 类的安全。 v最有效的预防方法，就是在牲畜间广泛地 进行免疫接种。当接种头数达到畜群总数 的70%时，就能产生有效的保护作用。 v关于人的免疫接种 v在和平时期，没有必要进行群众性免疫 接种，在可能受到生物攻击的情况下， 因为不知道可能受到攻击的目标，也没 有必要进行大规模的群众性免疫接种