流行性脑脊髓膜炎课件_7

流行性脑脊髓膜炎防治 概念 n流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是 由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传 播所致的一种化脓性脑膜炎，严重 者可出现脑实质损害。 病原学 脑膜炎奈瑟菌为革兰染色阴性双球菌， 菌体呈肾形或豆形，常成对排列或四个 菌相联。 人是本菌唯一的天然宿主，可从带菌者 鼻咽部和患者的血液、脑脊液、皮肤瘀 点中检出。 显微镜下可见 到呈肾形成双 排列 n根据表面特异性多糖抗原的不同分为13 个亚群（A、B、C、D、29E、H、I、K 、L、W135、X、Y、Z）。其中以A、B 、C三群最为常见，占90%以上。 n我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎 ，C群菌株脑膜炎最近几年局部地区 有散发，具有易传播、隐性感染比 例高，患者起病急、病程进展快、 死亡率高等特点，临床上常表现为 暴发型、可在发病后24小时内死亡 。 n本菌对外界环境抵抗力弱，当温度 高于56 30 min即被杀死, 紫外线照 射及干燥环境中极易死亡。 n对常用消毒剂均极敏感，如接触漂 白粉、乳酸等1min即死亡。 流行病学 （一） 传染源 病人和带菌者 在流脑散发时人群鼻腔检出脑膜炎球菌率 可达5-10%。但当幼儿园中有病例发生 时，同一幼儿园中的儿童与成人的带菌 率可高达50%以上。带菌者无任何临床 症状，不易被发现。患者从潜伏期末到 急性期均有传染性，但一般不超过发病 后10日。 n（二） 传播途径 经呼吸道传播，病原 菌通过咳嗽、喷嚏等形成的飞沫直接从 空气中传播。在空气不流通处2米以内的 接触者均有被感染的危险。 因本菌在体 外生活力极弱，故通过玩具及日用品间 接传播的机会极少， 但同睡、喂奶、接 吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有 重要意义。 n（三） 易感人群 人群易感性与体内抗体 水平密切相关。6个月以内的婴儿从母体 获得免疫而很少发病。6个月至2岁的婴 幼儿抗体水平下降，发病率最高。人感 染后可对本菌群产生持久的免疫力。随 年龄增加由于可在隐性感染中获得免疫 力，故发病率逐渐下降。 n（四） 流行特征 本病全年均可发生，但 有明显季节性，多发生在冬春季11月5 月，34月为高峰。冬春季寒冷，人们在 外边活动减少，多集中在室内，这更增 加了传染机会。另外，寒冷的空气会使 鼻黏膜的血管收缩，降低呼吸道的抵抗 力，这也是易患病的原因之一。人感染 后可获得特异性免疫。 临床表现 n潜伏期从2天到10天不等，多为34天。 脑膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分为3 个过程，首先是该细菌在鼻咽部定居， 然后进入血流，在血液中大量繁殖以及 侵入脑脊髓膜与身体其他部位，引起各 种症状与体征。 n（一） 普通型最常见，占全部病例的90 以上。 n1、 前驱期(上呼吸道感染期) n患者主要表现为上呼吸道感染症状，如 低热、咳嗽、咽痛、鼻塞等。约持续12 天，发病急、进展快。 n2、 败血症期 n患者常突发寒战、高热、头痛、呕吐、 全身及关节疼痛、精神不振、烦躁不安 等毒血症症状。此期特征性表现为病人 可有皮肤粘膜瘀点、瘀斑，大小12mm 至1-2cm开始为鲜红色，以后为紫红色 ，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈 紫黑色坏死或形成大疱。持续12天后进 入脑膜炎期。 流脑皮疹 出血性皮疹 出血性坏死性皮疹 n3 、 脑膜炎期 n败血症期症状仍存在，除高热及毒血症 症状外，主要出现中枢神经系统症状。 剧烈头痛，喷射状呕吐，烦躁不安，可 出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等 脑膜刺激征，重者可有谵妄、神志障碍 及抽搐。经治疗后患者通常在25天内进 入恢复期。 n4、 恢复期 n患者体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、 瘀斑逐渐消失。其他症状逐渐好转，神 经系统检查均恢复正常。约10%患者可 出现口周单纯疱疹。患者一般在13周内 痊愈。 (二) 暴发型 n儿童多见。又可分如下几型： n1、休克型 起病急骤，高热、寒战，严重者体 温不升，伴头痛，呕吐，短时间内出现全身皮 肤、粘膜广泛瘀点及瘀斑，可迅速融合成大片 伴中央坏死。随后出现面色苍白、四肢末端厥 冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细数甚至触不 到，血压下降甚至测不出等周围循环衰竭表现 。可伴有呼吸急促，少尿或无尿、昏迷。但脑 膜刺激征常可缺如。易并发播散性血管内凝血 (DIC)。 大片坏死性紫癜 n2、脑膜脑炎型 主要表现为脑膜及脑实 质损害，常于12天出现严重中枢神经系 统症状。患者除高热、头痛、呕吐外， 意识障碍加深，反复惊厥，并迅速进入 昏迷状态。也可有血压升高，心率减慢 ，瞳孔不等大，眼底检查可见静脉纡曲 及视盘水肿等脑水肿表现。严重脑水肿 可发生脑疝而死亡。 n3、混合型 以上两型临床表现同时或先 后出现，病情极重，治疗困难，病死率 高。 某些特征（特别是同时存在）显示 预后不良：淤点出现早且新的淤点与紫 癜在12小时内成簇出现；休克；体温 40以上；白细胞降低者；血小板减少 或有DIC；年龄太小或太老者。 （三） 轻型 n临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上 呼吸道感染症状，皮肤粘膜可有少数细 小出血点及轻度脑膜刺激征。脑脊液多 无明显变化，咽培养可有病原菌。 (四) 慢性败血症型 n罕见，多为成年人。病程可持续数周至 数月，表现为间歇寒战、发热、皮肤瘀 点、瘀斑，反复瘀点涂片检查或多次血 培养，才可获得阳性细菌学结果。 n婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型。 可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、 腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声 哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可 不明显。老年流脑特点有：临床症状重 ，暴发型发病率较高，大部分患者有上 呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮 肤粘膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者 出现并发症与合并症，病死率高。病情 重者血白细胞可正常或减少。 n并发症与后遗症 早期应用抗菌药物治疗 ，并发症及后遗症均已少见。常见并发 症有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎 、心包炎、肺炎等。后遗症有硬膜下积 液、脑积水、脑神经损害而引起的动眼 神经麻痹、耳聋、失明等，也可有肢体 瘫痪、癫痫或精神障碍。本病的病死率 为9%12%，有败血症表现者病死率可 达40%。 实验室检查 n(一) 血象 n 白细胞总数明显增高，多在20109L 以上，中性粒细胞增高为主。暴发型有 DIC者血小板减少。 n(二) 脑脊液检查 n 是明确诊断的重要方法。可见脑脊液压 力升高，外观混浊，白细胞数明显升高 ，达1 109L以上，以中性粒细胞增 高为主。蛋白质含量增高，糖含量明显 降低，氯化物降低。但发病早期（ 12天 ）或败血症休克型患者，脑脊液检查除 颅压增高外，其他检查均可变化不明显 。应于1224小时后，复验脑脊液，以免 漏诊。 n(三) 细菌学检查 n 是确诊的重要手段。 n1、涂片检查 在用针尖刺破皮肤瘀点， 挤出少量组织液做涂片及染色，细菌阳 性率为6080。于应用抗生素治疗24 小时后，仍可获阳性结果。取脑脊液离 心后取沉淀作涂片、染色，有脑膜炎症 状患者阳性率约为50，而无脑膜炎症 状患者阳性率则小于25。 n2、细菌培养 可取血液、皮肤瘀点刺出 液或脑脊液作细菌培养，但阳性率较低 ，并应在使用抗菌药物前获取标本。 n(四) 血清免疫学检测 n 敏感性高，特异性强，可协助确诊，对 已用抗菌药物治疗、细菌学校查阴性者 诊断有帮助。 n1、特异性抗原 可用对流免疫电泳法阳 性率、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协 同凝集试验、ELISA或免疫荧光法检测 患者早期血清及脑脊液中的脑膜炎球菌 抗原。ELISA检测的灵敏度较高、特异 性强、快速，有助于早期诊断。 n2、特异性抗体 可用间接血凝法、杀菌 抗体试验、ELISA及R1A法检测，阳性 率约为70左右。用固相放射免疫分析 法(SPRIA)可定量检测抗A群脑膜炎球菌 的特异性抗体，阳性率可高达90，明 显高于其他方法。 n(五) 其他 n1、RIA法检测脑脊液微球蛋白 流脑患者明显 增高，且与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平 行。此项检测更敏感，早期脑脊液检查尚正常 时此项检测即可升高，恢复期可正常。故有助 于早期诊断、病情监测及预后判断。 n2、核酸检测 应用PCR检测患者急性期血清或 脑脊液中脑膜炎球菌的特异性DNA片段，是更 敏感的方法，尤其适用于已经应用抗菌药物者 诊断与鉴别诊断 n(一) 诊断 n主要见于儿童，突发高热、剧烈头痛、 频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜 刺激征阳性者。若出现在冬春季，曾到 该病流行区，应结合实验室检查进行诊 断。细菌学检查阳性即可确诊。当患者 迅速出现脑实质损害或感染性休克临床 症状时，提示为暴发型，应引起注意。 n(二) 鉴别诊断 n1、其他化脓性脑膜炎 n肺炎链球菌脑膜炎继发于肺炎、中耳炎，以2 岁以内幼儿及老年人多见。金黄色葡萄球菌脑 膜炎常继发于皮肤感染、败血症。流感杆菌脑 膜炎多发生于婴幼儿。大肠杆菌脑膜炎常见于 新生儿。绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉 、造影或手术后，上述化脓性脑膜炎发病无明 显季节性， 瘀斑、瘀点少见，罕见DIC。确诊 有赖于细菌学检查。 n2、结核性脑膜炎 起病缓慢，可表现为低热、 盗汗、消瘦，12周后出现神经症状。多有结 核病接触史和结核病灶，无皮肤瘀点、瘀斑。 脑脊液多呈毛玻璃样，可有薄膜形成，细胞数 为(0.10.5)109/L, 以淋巴细胞为主，蛋白增 高，氯化物降低明显，糖降低。薄膜和脑脊液 沉淀涂片可找到结核杆菌，培养和动物接种也 可获得阳性，PCR阳性也有临床参考价值。 n3、流行性乙型脑炎 有严格的季节性， 多在78月，以脑实质损伤严重，昏迷、 惊厥多见，痴呆、意识障碍、失语等后 遗症较多。皮肤无瘀点。脑脊液较澄清 ，细胞数多在0.5109/L以下，以淋巴细 胞为主，糖和氯化物正常。免疫学检查 如特异性IgM、补体结合试验有助于鉴 别。 n4、其他 败血症休克型须与其他细菌引 起的败血症及感染性休克相鉴别， 后者 可有原发病灶，发病无季节性。确诊则 有赖于血培养检出致病菌。 治 疗 n (一) 普通型 n1、一般治疗 强调早期诊断，就地住院 、隔离与治疗。密切监护，及时发现病 情变化。保证足够液体量及电解质。做 好护理，保持皮肤清洁，防止瘀斑破溃 感染；保持呼吸道通畅，预防并发症。 n2、病原治疗 一旦医师高度怀疑脑膜炎 球菌感染应在30分钟内给于抗菌治疗 。尽早、足量应用细菌敏感井能透过血 脑脊液屏障的抗菌药物是病原治疗的 原则。近年来，脑膜炎球菌已出现对磺 胺类药物耐药的菌株，应引起注意。常 选用以下抗菌药物。 n(1) 青霉素G：脑膜炎球菌对青霉素仍高度敏感 ，国内尚未发现明显的耐药菌株。虽然青霉素 不易透过血脑脊液屏障，而且发生脑膜炎也 仅有1030药物能透过，可是加大药物剂 量可使脑脊液中药物达到治疗的有效浓度，获 得良好疗效。尤其是用于治疗败血症型患者， 其疗效更佳。因此是当今国内外治疗流脑患者 多采用的高效、低毒及价廉之抗菌药物。剂量 成人每日20万Ukg，儿童20万40万U/kg,分 次加入5葡萄糖液内静脉滴注，疗程5-7天。 注意青霉素剂量不宜过高，否则会产生青霉素 脑病，特别是儿童。 n(2) 磺胺类：在脑脊液中浓度高，可用于 敏感菌株感染，但本药对败血症型患者 疗效欠佳，有较大的不良反应，故一般 用于对青霉素过敏者、轻症患者或流行 期间大面积治疗者。磺胺嘧啶(SD)剂量 成人每日68g，小儿75100mgkg，分 46次口服，同时须同时口服碳酸氢钠。 也可肌内或静脉滴注。剂量大，进药速 度快时应注意不良反应。 n(3) 氯霉素：对脑膜炎球菌有良好的抗菌 活性，且易通过血脑脊液屏障，脑脊 液浓度为血浓度的3050。剂量成人 每日23g，儿童50mgkg，分次加入葡 萄糖注射液内作静脉滴注，症状好转后 可改为口服，疗程57天。但须注意其对 骨髓功能的抑制作用。一般不作为首选 药物。只是在不宜用磺胺和青霉素的患 者或病情危重，需要用两种抗菌药物联 合治疗的患者。儿童不宜应用。 n(4) 头孢菌素：国外已发现对青霉素耐药的脑 膜炎球菌菌株。脑膜炎球菌耐青霉素的基础在 于其内膜酶青霉素结合蛋白(PBP)的变异， 降低了青霉素和氨苄青霉索与这些酶的亲和力 。通常第三代头孢菌素对上述耐药菌株是有效 的。此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透 过血脑脊液屏障，且不良反应小。适用于不 能用青霉索G或氯霉素的患者及青霉素耐药菌 株感染者。 n3、对症治疗 高热时可用物理降温及应 用退热药物，颅内压升高，可用20甘 露醇脱水降低颅内压，每间隔46小时1 次，其间可与高渗葡萄糖注射液交替应 用 n(二) 暴发型 n 1、休克型 n(1) 尽早应用有效抗菌药物：可用青霉素 G，剂量每日20万 40万Ukg，用法同 前。休克型不宜应用磺胺类药物，如发 现为青霉素耐药菌株感染必须应用第三 代头孢菌素治疗。 n(2) 迅速纠正休克：在扩充血容量及纠正酸中 毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血 管活性药物。山莨菪碱具有解除血管痉挛，改 善微循环作用。山莨菪碱每次0.30.5mgkg ，重者可用lmgkg，每隔115分钟静脉注射 一次，用至颜面潮红，四肢温暖，血压上升， 减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。在 经过上述处理后，如休克仍未纠正，可应用血 管活性药物。一般首选多巴胺，剂量为每分钟 26gkg，根据治疗反应调整速度和浓度。 其他还有间羟胺、去甲肾上腺素等药物。 n(3) 肾上腺皮质激素：可短期应用，减轻 毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强 心肌收缩力及抑制血小板凝集，有利于 纠正休克。可用氢化可的松，成人每日 100500mg，儿童810mgkg，休克纠 正后即停用，一般应用不超过3天。 n(4) DIC治疗：当患者皮肤瘀点，瘀斑不 断增加，迅速融合成片，并有血小板明 显减少，应及早应用肝素治疗，剂量每 次0.5lmgkg加入10葡萄糖100ml内 静脉滴注，46小时可重复一次，多数患 者应用l2次即可见效而停用。同时应输 入新鲜全血、血浆或纤维蛋白原、凝血 酶原复合物，以补充被消耗的凝血因子 。 n(5) 保护重要脏器功能：心率明显增快时 可用强心剂。 n2、脑膜脑炎型 n(1) 尽早应用有效抗菌药物：用法与休克型同 。 n(2) 减轻脑水肿及防止脑疝：为提高存活率， 本型患者治疗的关键是早期发现颅内压增高， 及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。可用20 甘露醇，用法同前述。如症状严重，交替加 用50葡萄糖4060ml静脉注射，直到颅内高 压症状好转，同时注意补充电解质。 n (3) 肾上腺皮质激素：除前述作用外，还 有减轻脑水肿降颅压作用。常用地塞米 松，成人每日1020mg，儿童0.20.5mg kg，分12次静脉滴注。 n(4) 呼吸衰竭治疗：注意患者体位及吸痰 ，以保持呼吸道畅。呼吸困难可予吸氧 。出现脑水肿应用脱水治疗，同时可应 用山梗菜碱、二甲弗林等呼吸兴奋