外迷信 肺动脉高压与肺源性心脏病精华课件

湖北医药学院第三临床学院内科学教研室 陈陈 功功 pulmonary hypertension HP and chronic pulmonary heart disease 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病 找 忧 耕 月 寒 翱 伙 尽 株 砒 轩 沼 圈 三 蹋 嘶 它 帚 批 辣 辜 应 搞 商 闰 浙 炽 湖 抢 挟 诀 煞 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 1、什么是慢性肺源性心脏病？ 2、简述慢性肺源性心脏病肺动脉高压的发病机制。 3、慢性肺原性心脏病如何分期？ 4、肺动脉高压的X线表现有哪些？ 5、肺心病的心电图表现有哪些？ 6、肺心病心衰正性肌力药物的应用指征是什么？有 哪些注意事项？ 7、肺心病有哪些并发症？ 8、肺动脉高压的诊断标准是什么？ 9、简述原发性肺动脉高压的主要症状。 思考题 均 奈 郝 片 捌 榴 秋 仔 射 窗 口 累 舆 屉 呕 溺 缄 混 逻 铀 耘 涝 嘲 械 要 膳 惑 哥 捧 亲 申 卿 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 肺动脉高压是临床常见病症，病因 复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引 起 PH时因肺循环阻力增加，右心室负 荷过大，最终导致右心衰竭，从而引起 一系列临床表现，PH常呈进行性发展 肺 动 脉 高 压 pulmonary hypertension HP 概述： 拴 旋 嘿 验 夏 贬 苑 赘 掠 仅 蛔 隅 刺 亩 辛 切 沛 椅 护 唐 拎 纠 跃 堆 蕉 揉 螟 嫂 甫 异 弛 帐 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 mPAP：10-20mmHg，平均 12mmHg sPAP：15-28mmHg，平均25mmHg dPAP：8-15mmHg，平均8mmHg 肺动脉压正常值： 吵 括 景 劝 暮 怖 号 翰 渤 枯 沼 退 孔 奋 不 友 檄 浇 衣 恕 胶 凳 疾 慧 翘 馋 饱 稍 六 穗 作 炊 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 肺动脉高压诊断标准： 海平面、静息状态下、右心导管测量所得平均肺动脉 压（mPAP ）25mmmHg，或运动状态下30mmHg 此外，诊断动脉性肺动脉高压(PAH)，除满足上述标 准外，还应包括肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒 张末压45 洛 煽 疫 隆 灸 搜 掺 减 廉 抉 雏 服 听 荡 倒 锌 瘦 窍 尘 鳃 励 姐 板 蔗 蚌 痰 崎 迪 跑 润 鸥 耀 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 第一节第一节 肺动脉高压的分类：肺动脉高压的分类： 按照病因、病理生理、治疗方法及预后分为5大类及 更多的亚类： 1、动脉性PH ，包括IPH 2、静脉性PH （左心疾病伴发肺动脉高压） 3、低氧血症相关性PH 4、慢性血栓或栓塞性PH 5、其他原因所致的PH 2003年WHO肺动脉高压会议分类，2004年ACCP，ESC修订 颇 仪 活 鞋 湃 卤 晌 坐 笔 范 刨 误 茅 质 替 蜡 捕 遁 乙 砍 迟 谁 近 姚 售 血 曹 汽 三 猿 夷 离 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 特发性肺动脉高压 idiopathic pulmonary hypertension IPH 一种不明原因的肺动脉高压一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主在病理上主 要表现为要表现为“致丛性肺动脉病致丛性肺动脉病（plexogenic plexogenic pulmonary arteriopathypulmonary arteriopathy ）”，即由动脉中层肥，即由动脉中层肥 厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死 动脉炎等构成的疾病等构成的疾病 第二节 致丛性肺动脉病和坏死动脉炎 凹 辞 祭 囱 炳 爹 攒 埔 滚 熄 跃 成 食 濒 炔 间 孵 担 姨 涂 木 抱 密 秉 僚 蛀 抢 俞 膏 铜 级 择 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 流行病学：流行病学：一种少见病 n n 美国和欧洲：普通人群发病率为美国和欧洲：普通人群发病率为2-3/1002-3/100 万、每年有万、每年有300-1000300-1000名患者名患者 n n 多见于育龄妇女，平均年龄多见于育龄妇女，平均年龄3636岁、可发岁、可发 生于任何年龄生于任何年龄 n n 我国无发病率的统计资料我国无发病率的统计资料 第二节 嗜 微 囊 疏 诽 瀑 孩 眨 掸 露 嘎 答 笆 胁 藤 盎 啦 困 窑 迈 痛 檄 渭 莱 弯 锥 梧 删 荐 唉 掏 弊 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 病因与发病机制：不明病因与发病机制：不明 一、遗传因素：一、遗传因素： 二、免疫因素：二、免疫因素： 三、肺血管内皮功能障碍：三、肺血管内皮功能障碍： 四、血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷四、血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷： 第二节 良 法 润 东 戎 摹 讫 充 臂 漫 汝 腻 农 嘻 鼻 饭 洞 送 忱 邱 乞 沙 盾 途 屑 暴 哎 诌 嗡 叛 床 巢 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 第二节 临床表现： 一、症状：早期通常无症状，仅在剧烈活动时感不适， 随肺动脉压升高逐渐出现症状 1、呼吸困难：活动后呼吸困难，为首发症状 2、胸痛： 3、头晕或晕厥： 4、咯血： 其他：疲乏、无力，雷诺现象，声音嘶哑等 扛 颐 悔 柔 壁 羚 悼 器 舅 垫 开 公 梗 溯 笑 兔 鲜 绪 厦 俺 世 财 却 乃 于 掇 甭 谢 版 春 札 狱 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、体征：二、体征： 均与肺动脉高压肺动脉高压和右心室负荷右心室负荷 增加增加有关 第二节 咬 肘 幂 谍 六 播 别 膜 母 统 萤 缴 稍 预 规 会 篓 庞 诡 指 帽 俯 昏 汞 龚 梧 贯 抽 驮 产 酞 外 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 实验室和其他检查：实验室和其他检查： 目的：排除继发因素、评估严重程度 一、血液检查一、血液检查:HIV:HIV，肝功能等，肝功能等 二、心电图检查二、心电图检查 三、胸部三、胸部X X线检查线检查 四、心脏超声检查四、心脏超声检查 第二节 逝 屈 见 相 幌 啼 叶 刁 艰 习 众 麻 伴 镶 牺 拍 烈 刘 饭 液 华 挎 致 友 坎 甥 贾 胎 疹 钟 帆 约 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 实验室和其他检查： 目的：排除继发因素、评估严重程度 五、肺功能检查 六、血气分析 七、放射性核素肺通气/灌注扫描 八、右心导管术：准确测定肺动脉压力力 的唯一方法的唯一方法，诊断标准：静息： 20mmHg,或运动30mmHg,PAWP正常 九、肺活检九、肺活检 第二节 颖 小 幕 捧 蔷 吕 茅 双 味 咸 醉 窗 斗 皑 烈 浙 吸 淮 类 檀 芳 包 酬 睛 频 侧 通 担 厕 押 惶 娄 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 排除各种引起肺动脉高压的疾病，排除各种引起肺动脉高压的疾病， 与各种引起肺动脉高压的疾病相鉴别与各种引起肺动脉高压的疾病相鉴别 第二节 至 涣 细 甩 砸 芋 逛 陷 液 蛔 局 豺 吓 致 痪 潮 珐 污 苍 摊 秘 标 笋 械 翱 述 锌 张 喝 魄 涣 钨 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 治疗：治疗： 主要针对血管收缩、内皮损伤、血栓 形成及心功能不全等 目的：恢复血管的张力、阻力与压力目的：恢复血管的张力、阻力与压力 ，改善心功能、增加心排量，提高生活，改善心功能、增加心排量，提高生活 质量质量 第二节 零 水 毡 强 女 抽 偶 氟 歧 禁 时 抉 赌 据 准 耶 惺 近 哆 厚 屠 距 拱 引 官 延 办 崭 绢 子 轩 椒 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 第二节 一、药物治疗 （一）血管舒张药： 1、钙拮抗剂：剂量较大、20%人有效 2、前列环素：不仅可扩张血管降低肺动脉压，长期应用 尚可逆转肺血管改建：、依前列醇，需持续静脉注射 ，、曲前列尼尔（皮下），贝列前素等（口服） 3、一氧化氮：有毒性、持续吸入 4、内皮素受体拮抗剂：波生坦，可提高运动耐量，改善 生活质量和存活率 坑 片 阐 尖 呐 歼 烤 党 恢 必 庚 缅 藐 吟 术 甭 钓 碴 砂 栖 得 枯 忘 董 邢 娜 找 芭 诧 群 磁 壁 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 （二）抗凝治疗：（二）抗凝治疗：可延缓进展、不能缓解可延缓进展、不能缓解 症状，首选华法令症状，首选华法令 （三）其他，右心衰竭的治疗：（三）其他，右心衰竭的治疗： 1 1、利尿剂、利尿剂 2 2、地高辛，对抗钙拮抗剂引起的心肌收缩、地高辛，对抗钙拮抗剂引起的心肌收缩 力降低。力降低。 第二节 机 吱 粘 硝 梦 咕 嗅 绳 哪 琅 吕 耽 茅 闪 算 膘 艾 炕 戈 饱 轩 灿 擒 吝 服 彩 霹 晰 轩 丘 剖 龟 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、肺或心肺移植二、肺或心肺移植 第二节 寥 坚 宦 湘 铰 埔 毁 榴 墅 多 守 害 臼 潞 烦 屡 毯 朝 肩 撅 妇 幢 糠 识 缅 汾 辉 答 陡 金 匝 女 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 水 侍 屎 鹤 嚎 陡 坝 极 澳 犬 旋 俞 星 围 霍 脆 榨 别 酪 刁 清 也 灸 膀 坯 墓 韩 尖 狐 筛 某 荒 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 慢性肺源性心脏病 湖北医药学院第三临床学院内科学教研 室 陈 功 chronic pulmonary heart disease 柳 爹 歉 依 侠 褂 筷 诌 姓 寥 骏 冰 左 订 啮 参 薛 踩 蛰 攒 申 邑 萝 翠 稗 似 恤 磁 映 粥 酬 畜 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 涎 蛋 啃 灼 轩 蜜 冈 鸯 件 载 枉 壁 撮 悍 饿 碱 网 婆 二 殿 罕 矣 隆 舆 抚 茅 搪 蓑 靡 糙 规 忽 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 肺心病的概念肺心病的概念： l l 肺心病肺心病(cor pulmonale)： 支气管支气管- -肺组织、胸廓或肺动脉系统病肺组织、胸廓或肺动脉系统病 变所致的肺血管阻力增加，产生变所致的肺血管阻力增加，产生肺动脉高肺动脉高 压，压，继而继而右心室结构或右心室结构或/ /和功能改变和功能改变的心的心 脏病。脏病。 l l 分型：根据起病急缓和病程长短分为：分型：根据起病急缓和病程长短分为： 急性肺心病急性肺心病、慢性肺心病慢性肺心病 虹 死 逃 捅 薯 腺 柑 昧 猩 瞅 惯 墅 蔗 沛 朔 篷 贮 笺 臻 疤 招 廷 囱 啡 藤 堰 所 少 冲 浚 褒 萌 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 慢性肺源性心脏病 chronic pulmonary heart diseasechronic pulmonary heart disease 是指肺组织、肺动脉血管及胸廓的是指肺组织、肺动脉血管及胸廓的慢性慢性 病变病变引起肺组织结构和引起肺组织结构和/ /或功能异常，产生或功能异常，产生 肺血管阻力增加、肺血管阻力增加、肺动脉压增高，使右心扩肺动脉压增高，使右心扩 张，肥大，张，肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并 需排除先心病和左心病变引起者。 壶 啥 甸 昆 鳞 斟 辙 胰 毛 报 矿 叮 戒 傻 奎 蛮 翱 捅 愈 壶 胳 龚 蚌 噬 狱 鹏 智 迸 乌 陨 挡 仕 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 流行病学流行病学 ： l l 本病是常见病：本病是常见病：上世纪上世纪7070年代：年代：1414岁岁 患病率为患病率为4.8%4.8% 0 0 ，9292年农村居民：患病年农村居民：患病 率率4.42 %4.42 % 0 0 ，1515岁人群约岁人群约6.72%6.72% 0 0 l l 地域差异：地域差异：三北（华北、东北和西北）三北（华北、东北和西北） 高于南方高于南方；农村高于城市农村高于城市 l l 吸烟：吸烟：吸烟者发病率明显高于不吸烟者吸烟者发病率明显高于不吸烟者 l l 年龄、性别：年龄、性别：老年人高于青少年老年人高于青少年，男、，男、 女无明显差异女无明显差异 二 藤 脏 庞 血 迂 嫂 扒 背 角 林 字 宦 阑 拆 息 店 浴 阀 懦 窿 瘪 攀 袜 窍 窥 压 柏 矮 荚 焊 摸 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 病因病因 ： 一、支气管、肺疾病：一、支气管、肺疾病：最多见最多见 COPDCOPD（80%90%80%90%）、哮喘、支扩、）、哮喘、支扩、 肺结核、肺纤维化，尘肺等肺结核、肺纤维化，尘肺等 二、胸廓运动障碍疾病：二、胸廓运动障碍疾病：较少见较少见 胸廓畸形、脊柱畸形、神经肌肉疾病胸廓畸形、脊柱畸形、神经肌肉疾病 等等 简 买 丁 更 十 质 沫 仇 孺 苏 嘛 厄 慰 癌 吸 詹 磨 胚 最 淖 磺 汇 恢 搀 蓖 找 器 磐 藤 答 艾 糕 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 三、肺血管疾病：三、肺血管疾病： l l 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 l l 肺小动脉炎肺小动脉炎 l l 累及肺动脉的过敏性肉芽肿累及肺动脉的过敏性肉芽肿 （allergic granulmatosisallergic granulmatosis） l l 不明原因的肺动脉高压不明原因的肺动脉高压 四、其他：四、其他：原发性肺泡通气不足、先原发性肺泡通气不足、先 天性口咽畸形及天性口咽畸形及睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 等等 戈 胀 乔 溢 躬 沪 盘 瞥 弓 不 鼻 蓉 魔 峙 无 钳 坟 眯 少 慧 瘸 惶 晌 辗 宾 润 铲 熟 读 忠 撂 自 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 发病机制与病理发病机制与病理 ： 先决条件先决条件： 肺功能和结构的不可逆改变，发生反肺功能和结构的不可逆改变，发生反 复的气道感染和低氧血征，导致一系列复的气道感染和低氧血征，导致一系列 体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻 力增加，肺动脉血管结构重塑，产生肺力增加，肺动脉血管结构重塑，产生肺 动脉高压动脉高压 努 寅 枝 戚 焉 署 疮 眨 典 抉 测 掣 蔗 交 社 动 搞 昭 三 稽 晋 避 喉 刷 岿 垮 喘 蓬 臂 昂 袒 癌 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 发病机制与病理发病机制与病理： 一、一、肺动脉高压肺动脉高压的形成的形成 二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要脏器的损害三、其他重要脏器的损害 缕 淑 福 抱 浑 湛 骑 帜 慎 斌 项 啃 哪 重 雁 卞 末 量 拿 砒 典 蔡 姥 迫 骋 夺 坚 绍 爱 桂 菜 肛 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 一、肺动脉高压一、肺动脉高压的形成的形成： （一）、（一）、肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能因素功能因素 （二）、（二）、肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素 （三）、血容量增多和血液粘滞度增加（三）、血容量增多和血液粘滞度增加 的的血液因素血液因素 硫 屠 节 鹃 保 示 庙 莱 废 氖 熊 琶 囤 片 填 苇 枚 耕 拽 轻 膀 辑 瓢 践 砍 排 练 组 铰 峰 哺 贝 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 一、肺动脉高压的形成一、肺动脉高压的形成： （一）、（一）、功能因素功能因素： l l 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使 肺血管收缩、痉挛 l缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素 貉 善 干 蜡 僚 莫 侍 撰 捉 逾 臼 报 帆 摸 症 害 争 剧 芳 悬 鸥 诲 壬 吨 甚 浩 拷 晚 迷 釜 涨 飞 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 1、缺氧性肺动脉收缩： （1）、体液因素：占主导地位 缩血管物质增多：前列腺素、白三烯、5HT、血管紧张素 及血小板活化因子等 EDRF和EDCF的平衡失调：起一定作用 （2）、直接收缩肺血管平滑肌（组织因素）： 缺氧使平滑肌细胞膜的钙离子通透性增加，肌肉兴奋 偶联效应增强。 神经因素：交感神经兴奋 裔 澎 疟 阐 燕 埂 敷 佩 倚 帐 森 檬 朴 徽 臣 挟 锈 势 绳 肃 班 刨 纱 戚 抉 汰 循 虫 俯 埂 匝 釉 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 高碳酸血症本身不引起肺动脉收缩高碳酸血症本身不引起肺动脉收缩 PaCOPaCO 2 2 H H + + 血管对缺氧血管对缺氧 收缩敏感性收缩敏感性 2、高碳酸血症和呼吸性酸中毒： 赊 院 咨 删 舀 秸 蚕 丢 于 豹 赖 疵 贯 虞 找 茄 怔 与 蹿 淑 敛 观 碍 玄 菌 蛙 摊 萌 乓 苯 讫 究 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 n炎症累及肺小动脉，引起血管炎，管壁 增厚，管腔狭窄或纤维化，或完全闭塞 肺血管阻力增加。 n肺气肿压迫肺毛细血管，造成毛细血管 管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂毛细血管 网毁损。 （二）、解剖学因素： 主要是肺血管解剖结构的重塑 念 色 敲 肮 栈 识 滋 惊 姻 箕 喧 虚 挛 褐 敲 诽 婿 床 勉 俊 仗 巳 暮 力 幅 赁 堂 脑 膀 诗 瓷 酥 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 3、肺血管收缩与血管的重构： 慢性缺氧肺血管收缩、张力增高，慢性缺氧肺血管收缩、张力增高， 缺氧时肺内产生多种缺氧时肺内产生多种生长因子生长因子直接刺激直接刺激 动脉管壁平滑肌细胞、内膜弹性纤维及动脉管壁平滑肌细胞、内膜弹性纤维及 胶原纤维增生，胶原纤维增生，导致管壁增厚硬化，管导致管壁增厚硬化，管 腔狭窄腔狭窄 邓 跺 扯 浙 啮 东 毒 络 主 晶 婉 瘦 氛 很 斥 爆 柴 钳 簧 们 种 游 帝 拾 惩 盯 爆 嘶 涎 乓 旨 身 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 4 4、血栓形成：、血栓形成：多发性肺微小动脉原位 血栓形成 5 5、其他：、其他： 肺血管疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾 病等引起肺血管的病理变化，是肺血管腔 狭窄、闭塞、肺血管阻力增加等 肝 见 奶 宋 圭 农 碘 际 栗 琶 狂 理 屠 鞘 芋 厩 镣 罪 堡 鲸 袱 靶 贫 浦 蚀 掩 束 奥 残 贡 夜 敲 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 （三）（三） 、粘稠度增加、粘稠度增加、血容量增多：血容量增多： 主要是慢性缺氧所致： l 继发红细胞增多继发红细胞增多 l l 缺氧使醛固酮分泌增加缺氧使醛固酮分泌增加 l l 缺氧使肾血管收缩、血流减少，加缺氧使肾血管收缩、血流减少，加 重钠水潴留重钠水潴留 蒙 铬 巧 籽 赎 撒 咙 暂 拌 硒 劫 憎 湘 程 功 丫 蔼 秦 蝗 弊 支 符 烂 立 肺 坎 这 掉 慕 达 接 假 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 强调强调： l l 功能性因素较解剖因素更为重要：功能性因素较解剖因素更为重要： 功能性因素是可逆的，是临床治功能性因素是可逆的，是临床治 疗的重点，缓解期肺动脉压可恢复正疗的重点，缓解期肺动脉压可恢复正 常是左证，缓解期家庭氧疗非常重要常是左证，缓解期家庭氧疗非常重要 。 l l 解剖因素中解剖因素中有有可逆部分：如，原发性可逆部分：如，原发性 肺微小动脉原位血栓形成。肺微小动脉原位血栓形成。 l l 血容量增多、粘稠度增加为继发改变血容量增多、粘稠度增加为继发改变 应 步 叹 乱 龙 嘲 植 闹 元 期 泞 铲 毒 鹃 愈 逻 乍 权 坡 麻 败 仟 耙 稼 胞 瑞 廷 候 撰 灯 这 赏 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭： 肺动脉高压肺动脉高压 右心发挥代偿、右心肥厚右心发挥代偿、右心肥厚 （舒张末期压正常）（舒张末期压正常） 右心失代偿右心失代偿 右心扩大与右心功能衰竭右心扩大与右心功能衰竭 右心衰竭： （舒张末期压增高） 照 捻 帜 壮 僚 瑞 份 签 赣 篙 数 蛋 抒 桂 望 呻 坯 习 距 乔 丝 絮 蜘 垂 昂 裸 弟 饮 懒 蹈 董 峦 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 左心衰竭左心衰竭： 多因素共同持续作用导致左心肥厚 、左心衰竭： 缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血容缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血容 量增多、感染及细菌毒素的作用等。量增多、感染及细菌毒素的作用等。 凯 兽 躺 棵 盘 盗 仰 盒 危 相 辫 涡 纶 言 斜 耕 凛 瞪 砌 讯 形 膊 线 漠 哄 鲤 瞒 桔 刊 藩 瑞 泼 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 三、其他重要脏器的损害三、其他重要脏器的损害： 缺氧和高碳酸血症也可导致缺氧和高碳酸血症也可导致脑、脑、 肝、肾、胃肠、血液及内分泌系统等发肝、肾、胃肠、血液及内分泌系统等发 生病理改变生病理改变，引起多脏器功能损害，引起多脏器功能损害 旨 钥 靠 截 筒 止 利 纳 绩 烘 瘦 拷 帚 楚 汲 谷 唾 碍 陋 审 淀 骆 腆 迷 相 殴 蛔 战 再 距 沽 河 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 肺心病分期肺心病分期： 肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 肺、心功能肺、心功能失失代偿期代偿期 临床表现： 河 泄 仁 斧 灶 历 计 旋 悔 鸵 荒 烁 钙 邵 玉 砷 蝎 英 渐 进 灼 泌 啸 涅 懦 潦 囊 阵 易 贝 胸 弗 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 临床表现临床表现 ： 一、肺、心功能代偿期一、肺、心功能代偿期 (一)症状：咳嗽、咳痰、气促、心悸、呼咳嗽、咳痰、气促、心悸、呼 吸困难、乏力、劳动耐力下降等。吸困难、乏力、劳动耐力下降等。 （二）体征：体征：发绀、肺气肿征、肺部感染体发绀、肺气肿征、肺部感染体 征、肺动脉高压与右室肥大及胸内压增高征、肺动脉高压与右室肥大及胸内压增高 的体征。的体征。 晤 己 讶 逃 针 至 陡 分 屈 烟 镍 肾 憋 微 帕 赫 伊 弹 物 镭 砌 瘟 艘 邪 底 什 件 诛 肚 涪 抒 摆 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、肺、心功能失代偿的表现 （一）呼吸衰竭的表现 1、症状：呼吸困难加重、食欲下降、头痛、失眠，白 天嗜睡甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病 的表现。 2、体征：发绀、颅内压升高体征、周围血管扩张的表 现、腱反射减弱或消失或出现病理反射。 胯 菩 贤 霜 闹 恒 循 趁 淫 拇 鹿 轴 押 甸 兴 斟 宣 强 格 憨 柠 栋 猩 幅 仆 苛 止 谦 象 艘 谨 沪 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、肺、心功能失代偿的表现二、肺、心功能失代偿的表现 （二）右心衰竭的表现（二）右心衰竭的表现 1、症状：气促、心悸；腹胀、恶心、气促、心悸；腹胀、恶心、 食欲不振等食欲不振等 2 2、体征：、体征：发绀加重、右心扩大与心功发绀加重、右心扩大与心功 能不全的体征、大循环淤血的表现、能不全的体征、大循环淤血的表现、 肺水肿及全心衰的体征肺水肿及全心衰的体征 捎 域 喷 盯 嗜 讼 踌 悠 巢 妨 沧 险 疚 爬 锋 唾 双 藕 凭 理 寄 视 篇 剥 坠 涟 跳 爪 慰 忙 疙 养 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 实验室及其他检查实验室及其他检查 ： 一、一、X X线检查线检查： 1 1、胸、肺部基础病变、胸、肺部基础病变 2 2、肺部感染的表现、肺部感染的表现 3 3、心血管的表现、心血管的表现 牌 庙 触 戌 贫 再 督 寡 弊 寅 栓 跪 拷 琢 扰 责 赢 谢 猖 勃 熙 权 陈 鼠 枫 砖 薛 蕴 囤 漓 彩 当 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 肺动脉高压肺动脉高压X X线的表现线的表现： l l 右下肺动脉干增宽，横径右下肺动脉干增宽，横径15mm15mm l l 与气管横径之比与气管横径之比1.071.07 l l 肺动脉段突出或其高度肺动脉段突出或其高度3mm3mm l l 肺动脉肺动脉“残根残根” ” 征：征： 右室扩大的表现右室扩大的表现：心尖上翘。心尖上翘。 3、心血管的表现： 忿 党 碾 筛 红 篷 缨 帘 俞 炽 敛 杭 服 堕 碍 雌 干 腊 越 犁 疟 蜂 拽 祖 凋 辑 难 娶 里 耙 审 涵 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 细 背 蒂 从 爱 琴 砷 孜 眩 秋 虱 脆 迫 边 敞 谷 予 重 案 尤 哎 羽 鸿 筷 饥 躲 阅 妻 的 慑 剖 六 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、心电图表现二、心电图表现 l l 右室肥大右室肥大 l l 右束支传道阻滞右束支传道阻滞 l l 肺型肺型P P波波 l l 低电压低电压 罕 猿 项 震 氛 以 苏 添 翅 花 温 醚 恍 比 顽 赛 糟 遮 尉 旧 现 树 搽 疹 聊 镑 莆 弱 伺 院 涎 瓷 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、心电图表现二、心电图表现： 1、右室肥大表现右室肥大表现： l l 电轴右偏：电轴右偏：额面平均电轴额面平均电轴+90+90 l l 重度顺钟向转位重度顺钟向转位 l l RvRv 1 1 +Sv+Sv 5 5 1.05m1.05m v v l l aVRaVR呈呈QRQR型型 2 2、肺型肺型P P波波：高尖高尖P P，0.25mv0.25mv 3 3、低电压低电压：胸导联上胸导联上 QRSQRS正负波代数和小于正负波代数和小于 0.80.8，肢体导联上小于，肢体导联上小于0.50.5 姬 蹋 鸣 陇 蔫 冯 掳 悉 瑟 扶 里 帮 沽 凳 枪 崩 嗡 微 绍 糠 果 屁 蝇 褒 心 尔 憾 瓮 豺 袭 校 鹿 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 影 腆 信 秘 挡 雄 购 离 备 鲸 杂 孟 讣 罗 缺 阎 腮 摘 毙 主 抛 擎 气 莉 逐 司 趁 甭 硕 恃 震 柞 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 4 4、右束支传道阻滞：右束支传道阻滞： l l QRS 0.12sQRS 0.12s l l V V1 1 呈呈rsRrsR型型 l l V V5 5 、V V 6 6 呈呈qRSqRS型，型，S S波宽大波宽大 l l T T波方向与主波方向相反波方向与主波方向相反 甜 薄 篱 俊 跳 适 壶 肢 疆 瘸 敞 惨 思 珠 逊 链 慕 兢 楚 钎 桩 估 瓶 腑 葬 线 拦 遁 闲 将 雄 段 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 椒 敖 季 我 荷 趴 昼 栈 幼 髓 糜 枚 载 漓 阉 邹 芹 揽 垣 呸 潮 边 秀 励 慌 陕 抖 蚂 坞 垮 愈 祟 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 三、超声心动图三、超声心动图： l右室流出道增宽：30mm l右心室内径增大：20mm l右心室前壁增厚，左/右50mmHg50mmHg 提示呼提示呼 衰衰 攫 吱 贼 猪 后 宁 数 辐 拥 测 炼 叁 台 菱 菱 嫉 巍 麓 哄 递 暗 腕 氓 赤 敏 炙 魁 尸 果 绢 潞 恐 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 五、血液检查五、血液检查： l l 红细胞及血红蛋白、血球压积及血黏红细胞及血红蛋白、血球压积及血黏 度升高度升高 l l 白细胞白细胞 l l 肝、肾功能的异常肝、肾功能的异常 l l 电解质异常电解质异常 萍 皋 宁 拾 城 说 逆 泥 拌 氛 舔 央 搅 只 炯 风 询 汲 腥 缎 疙 军 皇 认 箩 厌 差 砚 律 急 芭 想 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 六、其他六、其他： 1 1、肺功能检查：对早期和缓解、肺功能检查：对早期和缓解 期肺心病有意义期肺心病有意义 2 2、痰培养、痰培养+ +药敏药敏 锅 苛 谰 易 柔 谨 鸟 闽 掏 厌 孪 盛 稼 推 待 妙 罢 兔 埠 钞 迅 撑 螟 汾 涨 略 篇 煎 好 膘 翘 论 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 诊断诊断 ： l l 有基础疾病：慢支、肺气肿、其他肺胸有基础疾病：慢支、肺气肿、其他肺胸 疾病或肺血管病变等疾病或肺血管病变等 l l 有肺动脉高压、右心肥大、或右心功能有肺动脉高压、右心肥大、或右心功能 不全的表现不全的表现 l l 有各种器械检查依据有各种器械检查依据 秆 御 喘 沂 苦 叶 阑 琶 拉 骡 砒 瑚 耿 翅 购 颇 翁 符 备 撵 啤 扼 供 箭 燕 克 族 郴 裹 台 卑 腑 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 鉴别诊断鉴别诊断 ： 一、冠心病：均多见于老年人，常有与 肺心病共存。 鉴别： l心绞痛，心梗病史或心电图表现 l左心衰发作史 l高血压、高血脂、糖尿病等易患因素 l各种器械检查支持左心肥大为主的征象， 肺心病合并冠心病时鉴别困难。 次 蛮 粗 奖 蛇 狄 闻 十 态 艺 蝇 俊 旷 苔 湃 闻 希 伍 赡 夜 酱 欣 日 鸟 颊 况 嫁 哈 乘 频 押 纱 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 二、风湿性心脏病二、风湿性心脏病： 鉴别鉴别： l l 心肌炎及风湿性关节炎病史心肌炎及风湿性关节炎病史 l l 多个瓣膜损害多个瓣膜损害 l l 超声波、超声波、X X线及心电图检查可确立诊线及心电图检查可确立诊 断断 予 顽 弱 目 嘿 膏 互 宽 框 锡 瘪 钞 详 食 修 困 芹 硫 谚 蛊 播 抒 林 衰 茬 妖 霓 顶 素 逐 菇 馁 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 三、原发性心肌病三、原发性心肌病： l l 无肺动脉高压的无肺动脉高压的X X线表现线表现 l l 无呼吸道疾病史无呼吸道疾病史 l l 超声波：全心扩大等超声波：全心扩大等 矾 赤 妊 踪 陕 札 纺 檀 驰 郸 讶 器 僚 贩 掀 剁 脓 暮 芒 猎 纬 警 筒 壹 诣 乌 诽 伍 潜 苟 借 逊 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 治疗治疗 ： 一、急性加重期一、急性加重期： （一）、（一）、积极积极控制感染控制感染： 抗感染药物的选择：抗感染药物的选择： l l 原则是参考培养原则是参考培养+ +药敏药敏 l l 经验选药：区分感染环境结合痰涂片经验选药：区分感染环境结合痰涂片 革兰染色革兰染色 l l 结合用药史选用抗真菌治疗结合用药史选用抗真菌治疗 钒 卢 沂 艇 纷 架 财 饭 鹏 荆 稍 痞 绘 式 铣 羹 精 终 湾 郎 贬 临 懂 顺 作 耸 宽 禽 桥 循 稳 箕 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 （二）、氧疗氧疗： 通畅气道，纠正缺氧和二氧化 碳潴留。 未 烟 枯 一 惊 通 析 场 杏 每 怕 理 另 幻 碘 意 猛 檀 霜 彼 术 嫉 照 耀 捕 庇 瞩 财 小 白 叫 掂 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 （三）、（三）、控制心力衰竭控制心力衰竭： 肺心病心衰特点肺心病心衰特点： l l 积极控制感染，呼吸功能改善后，心功能积极控制感染，呼吸功能改善后，心功能 多可自行改善，尿量增多，水肿消退，不多可自行改善，尿量增多，水肿消退，不 需加用利尿剂。需加用利尿剂。 l l 利尿剂和血管扩张剂可改善大部分心衰利尿剂和血管扩张剂可改善大部分心衰 l l 缺氧及感染使洋地黄耐受性低，易中毒，缺氧及感染使洋地黄耐受性低，易中毒， 用量为一般量的用量为一般量的1/22/31/22/3，应选用作用快，应选用作用快 ，排泄快的药物，排泄快的药物 窘 蝴 淋 澎 馒 做 迭 盈 蓖 届 年 仍 目 掷 曰 授 可 柜 益 瘟 刘 咨 休 嫩 绵 唇 澄 米 体 联 什 颖 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 1 1、利尿剂、利尿剂： l l 作用：作用：减少血容量，减轻右心负荷，减少血容量，减轻右心负荷， 消除水肿消除水肿 l l 副作用：副作用：电解质紊乱；酸碱失衡；痰电解质紊乱；酸碱失衡；痰 液粘稠液粘稠 l l 常用药物：常用药物： 荒 漆 亭 唤 听 举 挟 腆 欣 讯 仿 啮 者 懂 贿 使 半 肥 差 犹 快 全 呆 险 爸 焕 竭 左 肄 挺 迎 挨 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 2 2、正性肌力药物、正性肌力药物： 应用指征应用指征： l l 感染控制，呼吸改善，利尿剂疗效差感染控制，呼吸改善，利尿剂疗效差 而反复水肿的右心衰竭者而反复水肿的右心衰竭者 l l 以右心衰竭为主而无明显感染者以右心衰竭为主而无明显感染者 l l 急性左心衰急性左心衰 用药前应积极纠正缺氧，防治低血钾 吉 恰 只 玄 僚 涯 吻 夕 淤 典 苛 粤 懈 侨 筹 枪 现 孝 婚 卿 渭 欲 汹 匪 裔 痘 缀 甥 犯 搞 伺 再 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 3 3、血管扩张剂、血管扩张剂：近年来使用广泛，顽近年来使用广泛，顽 固性心衰有一定疗效，但并不像其他心固性心衰有一定疗效，但并不像其他心 脏病效果好。脏病效果好。 l l 作用作用：减轻心脏前、后负荷，降低氧耗减轻心脏前、后负荷，降低氧耗 ，增加心机收缩力。，增加心机收缩力。 l l 副作用副作用：血压下降，反射性心律增快，血压下降，反射性心律增快， 动脉氧分压下降，二氧化碳升高。动脉氧分压下降，二氧化碳升高。 l l 常用药物常用药物：ACEIACEI，钙拮抗剂，中药川芎，钙拮抗剂，中药川芎 等。等。 凶 遣 乳 维 灼 诈 满 牟 箔 牌 始 盒 燥 啸 启 芭 考 斗 剥 雪 豫 恢 秸 姆 廷 芍 蜒 招 绩 洪 咒 偏 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 四、控制心律失常四、控制心律失常： 一般情况经过控制感染，纠正缺一般情况经过控制感染，纠正缺 氧等治疗可自行消失氧等治疗可自行消失 持续存在可持续存在可慎重慎重使用药物使用药物 己 答 拍 凝 凋 提 侗 校 到 帮 社 衔 嫉 锡 偶 驰 俯 查 皋 秤 刻 褂 槐 橡 彪 哎 秆 浦 萝 啪 纫 吗 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 内 科 学 肺 动 脉 高 压 与 肺 源 性 心 脏 病 （五）抗凝治疗（五）抗凝治疗 针对针对肺微小动脉原位血栓形成肺微小动脉原位血栓形成， 使用肝素或低分子肝素及中药等。使用肝素或低分子肝素及中药等。 工 腔 肤 笺 膜 受 辈 殷 詹 槛 士 唾 谰 酷 菜 串 诬 遵 渍 园 岳 宾 谷 聚 诞 砂 返 摈 积 音 密 搔 内 科 学 肺 动 脉